thoygar

  • müzmin yedek (79)
  • 723
  • 0
  • 0
  • 0
  • 2 ay önce

greft

deri transplantasyonu olarak da isimlendirilmesi mümkün olan plastik cerrahinin sık kullandığı bir yöntemdir.

tarihçe
1804 de baronio koyunda ilk başarılı grefti uygulamıştır. ilk deri ototransplantasyonu ise 1869da pariste isveçli bir tıp fakültesi öğrencisi olan jacques reverdin tarafından 2x3mm lik bir greftin granüle olmaktaki bir yaranın üzerine transplante edilmesi ile yapılmıştır. ilk başarılı full thickness deri grefti george lawson tarafından 1871 de, ilk başarılı intertmediate-thickness deri grefti ise louis ollier isimli fransız cerrah tarfından 1872 de uygulanmıştır.1874 de carl thiersch greft yatağındaki granülasyson dokusunun yaradan debride edilmesinin greft kabulünde başarıyı artırdığını tariflemiştir. isviçreli cerrah otto lanz alınan greftin meshlenerek daha geniş yüzeylere uygulanabileceğini tariflemiştir.1929 da vilray papin blair and james barett brown split-thickness deri greftini tariflemiş ve greftleri; full-thickness,intermediate-thickness ve epidermal greftler olarak sınıflandırmışlardır. yara hazırlığını, greft alınmasını, greft uygulanmasını, kontrendikasyonlarını ve postoperatif bakımını tariflemişlerdir. yanlış olan “dermis parçası alınırsa donor alanı tam olarak iyileşmez” düşüncesini de dışlamışlardır. blair ve brown tarafından tariflenen bu deri greftleme hakkındaki temel prensiplerbugün hala doğruluğunu korumaktadır.

deri anatomisi ve fizyolojisi
deri bütün vücud kaplayan duyu organı ve d vit metabolizmasında önemli rolü olan bir organdır. termoregülasyon ve çevresel mekanik, kimyasal ve mikrobiyolojik etkilere karşı savunma gibi iki önemli rolü görevi vardır. epidermis ve dermis olmak üzere iki tabakadan oluşur. dıştaki epidermis avaskülerdir. en önemli görevi kornifikasyondur. dermis ise epidermisin damar yatağı görevini görür. dermisteki kapillerler vazodilatasyon (ısı kaybı9 ve vazokonstrüksiyon (ısı korunması) ile termoregülasyonu sağlar.

i. epidermis
embriyolojik olarak 3. haftada ektodermden tek tabaka epitel hücrelerinden gelişen epidermis keratinosit, melanosit (güneş ışığının zararlı etkilerinden korunmada görevlidir.eumelanin: siyah kahverengi tonları, pheomelanin: sarı ve kızıl renk tonları), langerhans (kontakt dermatit, allograft rejeksiyonu ve neoplazi surveillancee de önemli rolü vardır) ve merkel hücreleri (mekanoreseptörlerdir ve görevi net olmamakla beraber mekanik kuvvetleri aksiyon potansiyeline çevrilmesidir) olmak üzere 4 farklı hücreden oluşmaktadır. embriyolojik olarak 6. ayda deri tamamen kornifiye olmuş haldedir ve str. germinativum, str.spinosum, str.granülosum, str.lucidum ve str.korneum olmak üzere tüm 5 tabaka da oluşmuştur. melanositler nöral krestten köken alır ve 5. haftada epidermise ulaşır. langerhans hücreleri hematopoetik kök hücrelerden köken alır ve epidermiste ilk olarak 6. hafta da görülür. halen orijini kesin belirlenememiş olan ama hem nöral krestten hem de ektodermden derive olabildiği düşünülen merkel hücreleri ilk olarak gelişimin 16. haftasında görülürler.

ii. dermis
dermis temel olarak kollajen, elastik fibriller ve groud substancedan(jelimsi bir yapıdadır ve mukopolisakkaridler, hyaluronik asit ve kondroitin sülfattan oluşur. yaşlanma ile miktarı azalır ve yerini fiböz doku alır) oluşur. dermis derinin sinir, kan ve lenf damarlarının tümünü ve glandüler yapılarının çoğunu içerir. dermiste sıklık sırası ile fibrositler, mast hücreleri, histiositler, langerhans hücreleri lenfositler ve nadir eozinofiller bulunmaktadır. dermis papiller ve retiküler dermis olarak iki tabakalıdır. papiller tabaka dezorganize kollajen bundle, elastik fibril, fibrosit ve ground substance şçerir. çok gelişmiş bir mikrosirkülasyonu vardır. bu mikrosirkülasyon metabolik olarak çok aktif olan epidermisin kan ihtiyacını karşılamaktadır. retiküler dermis kalın ve kaba kollajen bundlelardan oluşmaktadır. kollajen bundlelar arasına serpilmiş kaba elastik fibriller bulunur. retiküler dermis papiller dermise göre daha az selülerdir ve daha azground substance içerir.

iii. dermal-epidermal bileşke
elektron mikroskop ile 5 tabaka tanımlanmıştır. birinci tabaka bazal keratinositlerin plazma memnbranı üstünde yerleşmiş elktron-dens yapılar olan hemidesmozomlardan oluşmuştur. ikinci tabaka hemidesmozomların hemen altında bulunan elktron-lusens yapıdaki lamina lucida dır. üçüncü tabaka predominant olarak tip 4 kollajen içeren ve elektro- dens bir tabaka olan lamina densadır. lamina densanın hemen altında da tip 3 kollajen, anchoring fibriller (ağırlıklı olarak tip7 kollajenden oluşur) ve dermal mikrofibril bundlelardan oluşan dördüncü tabaka vardır. dördüncü tabakadaki tip 7 kollajen ile lamina densada bulunan tip 4 kollajenin etkileşimi, lamina densanın, altında yatan dermis ile arasındaki bağlantısını sağlamaktadır. dermis-epidermis bileşkesinin önemli 3 fonksiyonu vardır. birincisi dermis ile epidermis arasında bağlantı oluşturmak, ikincisi basement membranın epidermisin tüm desteğini sağlamak ve üçüncüsü de lamina densanın hem dermal hem epidermal tarafında bulunan ve anyonik makromoleküllerin penetrasyonuna karşı kimyasal bir bariyer oluşturan anyonik proteoglikanların (heparan sülfat) varlığıdır.

iiii. kan tedarik
the cutaneus blood supply refers to the vascular arrangement superficial to the deep fascia. arterler derin fasyayı perfore ettikten sonra dermisi geçip dermisin kan asıl kan kaynağı olan subdermal arteyel pleksusa katılmadan önce yüzeyel fasya içinde değişken mesafeler boyunca ilerlerler. subdermal plaksusun dalaro papiller dermisin yüzeyel tabakasındaki pleksuslarda sonlanırlar. subdermal arteryel pleksusa kan iki tip kutanöz perforatör tarafından getirilir. birincisi alttaki kaslardan yükselerek gelem muskulokutanöz perforatörlerdir. ikincisi ise deri yüzeyine paralel olarak kas fasyası yüzeyelinde seyreden direk kutanöz arterlerdedir. derinin venöz drenajı arterlere paralel seyreder.

yara hazırlığı
deri grefti uygulanmadan önce greftin uygulanacağı yara alanı deri grefti için hazırlanmalıdır. alıcı sahanın iyi vaskülarize olduğundan ve enfeksiyon-malignite den arındırıldığından emin olunmalıdır. hemostazın sağlandığından emin olunmalıdır. yaralar akut ve kronik olarak sınıflandırılabilirler. akut yaralar 1 haftadan kısa süredir olan yaralardır. akut yaraya yaklaşımda öncelikle devitalize dokular aktif kanama görülene kadar debride edilmelidir. kronik yaralar 1 haftadan uzun süre açık kalan yaralardır. kronik yaralarda genellikle granülasyon dokusu oluşmuştur. kronik yaralda enfeksiyon riski daha yüksektir ve bu yüzden kronik yaralar drenaj, eritem, gri-kahverengi granülasyon dokusu açısından muayene edilmelidir. 105 veya daha fazla bakteri üremesi enfeksiyon anlamına gelmekle beraber greft uygulanmasının ertelenmesini gerektirir. fibrin yapıştırıcılarının enfekte dokuya greft uygulanmasına izin verdiğine yönelik bir rapor da vardır.

bekaplermin: bir recombinant human-platelet derived gf olan bekaplerminin yara iyileşmesini uyardığı ve doku granülasyonunu hızlandırdığı rapor edilmiştir.

hastanın altta yatan hastalıkları da greftleme öncesi kontrol altına alınmalıdır.

deri greftleri
deri greftlerinin endikasyonları:
• primer kapanamayacak olan yravmatik yaralar
• onkolojik rezeksiyon sonrası onarım
• yanık rekonstrüksiyonu
• skar kontraktür serbestleştirilmesi
• derinin konjenital defektleri (sindaktili ve vajinal atrezi gibi)
• saç kaybı tedavisi
• vitilligo
• meme başı-areola rekonstrüksiyonu

deri greftlerini kontredikasyonları:
• avasküler yatak
• enfekte yara
• malign neoplazilere ekonder gelişen yaralar
• irridasyona bağlı yaralar
• vaskülite bağlı yaralr
• arteryel yetmezliğe bağlı yaralar
• kozmetik açıdan duyarlı alanlardaki yaralar
• malnutrisyon

ftsg genellikle yüz, kulak ve ellerde tercih edilirken stsg ise vücut ve genital bölgelerde tercih edilir.

split thickness(stsg)-full thickness greft(ftsg) farkları
stsg epidermisin tamamı ve dermisin bir kısmı nı içerirken ftsg epidermis ve dermisin tamamını ve biraz da subkutan yağ doku içerir
stsg kanlanma ihtiyacı daha azdır
stsg de primer kontraksiyon daha az iken ftsg de sekonder kontraksiyon daha azdır
duyusal bozukluk stsg de daha çok görülür
donör alan iyileşmesi stsg de reepitelizasyonla sağlanırken ftsg de primer onarım gerekir

greftin içerdiği dermis miktarı yaşayabilme ihtimali ve kontraktür riski ile doğru orantılıdır

donör alanlar
stsg vücutta skalp dahil herhangi bir bölgeden alınabilir. donör alındacak bölgede deri kalınlığına dikkat edilmesi gereklidir. infantlarda ve yaşlılar da deri daha incedir. erkeklerde deri kalınlığı kadınlara göre daha fazladır. deri tipik olarak vücut ve kalçada daha kalınken göz kapakları ve postaurikuler bölgelerde daha incedir.
donör alan tedavisi:
stsg alınan donör alanın en yaygın tedavisi lubrikanlı ve antibiyotikli iyi bir mesh gaz uygulaması ile yapılır. mesh gaz stsg alındıktan hemen sonra donör alana uygulanır ve düşene kadar orada bırakılır. gaz donör alan üzerinde koruyucu bir tabaka oluştururken iyileşme sürecinde ağrı kontrolünde de fayda sağlar.
diğer donör alan tedavi şekilleri ise;
• biobrane:
i. çok ince bir silikon tabakaya bağlı örülü naylondan meydana gelmektedir.
ii. şeffaftır ve su buharına karşı geçirgendir.
iii. donör alana adhere olarak ağrı kontrolünde fayda sağlar.
iv. bakterilere karşı bir bariyer görevi görürken antibiyotiklere karşı geçirgendir.
v. allerji riski düşüktür

• donör alanın optimum tedavisi otogreftlemedir.
• opsite
• sistemik gh uygulaması iyileşme sürecini 2 gün kadar kısaltmaktadır

infantlarda, yaşlılarda ve kriti hastalığı olanlarda stsg alınan donör alanları derinleşerek ftsg halini alabilir. bunun sebebi genellikle enfeksiyondur.
full-thickness deri greftleri genellikle yüzde kullanılır. burun için nazolabial katlantısupraklavikular alan veya ön aurikuler alan en uygun donör alanalrdır. full-thickness deri grefti için en uygun donör alanlar postauriküler bölge, preaurikler bölge, nazolabial crease, supraklavikuler bölge, gözkapağı ve boyundur. çoğu baş-boyun yaralanmaları bu donör alanlarla kapanabilir. geniş ftsgler için sıklıkla inguinal crease kullanılır.
çocuklarda ftsg çocuk ile beraber büyür ve bu de kontraktür riskini azaltır.

greft elevasyonu
split-thickness greftler
greft almada kullanılan 2 tip enstürman vardır: freehand ve power-driven dermatomlar. freehand dermatom weck bıçağı, humby bıçağı, blair bıçağı ve basit bistüri içerir. freehand dermatom elektrik veya pnömotik güç gerektirmeyen hızlı bir greft elevasyon metodudur. ancak frehand dermatom ile eleve edilen greftin kalınlığını ve derinliğini sabit tutma zorluğu vardır.
donör alan seçildikten sonra bölgeye epinefrinli veya epinefrinsiz lokal anestezik ile anestezi uygulanabilir. epinefrin bölgedeki kanamayı azaltırken lokal anesteziğin de etki süresini uzatmaktadır. donör alanına aynı zamanda rejyonel blok, genel anestezi veya soğukla indüklenmiş anestezi ile de anestezi uygulanabilir. greft için alınması gerekn deri miktarını ölçmek için bir şablon kullanılabilir. şablon kullanılacaksa, elevasyon sonrası kontraksiyon da hesaplanarak ölçülen değerden %5 daha geniş bir greft alınmalıdır. greft alınırken donör alan mineral yağ veya salin ile kayganlaştırıldıktan sonra asistan tarafından donör alana gerilim uygulanmalıdır. daha sonra cerrah bıçağı epidermise 30-450 açı ile violin çalan bir müzisyene benzer şekilde ileri-geri paralel olarak sürtmelidir.
motorize dermatom basitliği ve güvenilirliği nedeniyle geniş boyutlarda stsg alınacak alanlarda freehand dermatoma tercih edilmektedir. motorize dermatom tipleri:
• power-driven dermatom: hızlı titreşimli bir bıçakla greft almayı sağlar.
• air-zimmer: sıkıştırılmış su pompalı nitrojen ile önceden belirlenmiş genişlik ve derinlikte düzenli greftler almayı sağlar.
• drum dermatom: kullanımı diğer motorize dermatomlardan daha zor olan ve işlem esnasında eleve edilen greftin derinliğinin değiştirilmesine izin vermemektedir. boyun arkası ve kalça gibi zor alanlardan greft eleve etkmek amacıyla kullanılmaktadır.
donör alan altına subkutanöz ringer laktat verilmesi greft elevasyonunu kolaylaştırır. elevasyon sonrası kan kaybını azaltmak amacıyla bu sıvıya epinefrin de eklenebilir (1:1000 lik 2 ml epinefrin/1lt rl). bu teknik özellikle yanık cerrahisinde başarılıdır.
elevasyon süresince cerrah derinlik kontrolüne dikkat etmelidir. uygun bir stsg translusen olmalıdır. daha opak ise eleve edilen greft ya kalın bir stsg dir ya da ftsgdir. donör alandaki kanama şekli de eleve edilen greftin kalınlığı hakkında fikir vericidir.

full-thickness greftler:
ftsg elevasyonu için genellikle gerekli tek ensturman bistüridir. greft tüm dermisi ve mümkünse az miktarda subkutanöz yağ dokusu içermelidir. greft donör alan greft eleve edildikten sonra primer olarak kapatılır. full-thickness mukozal greftler göz kapağı ve nazal rekonstrüksiyon için tercih edilmektedir.
• palatal mukoza nazal lining için kullanılabilir
• septal mukoza nazal veya göz kapağı lining için kulanılabilir. (bu durumda tarsal plate rekonstrüksiyonu amacıyla alınan greft septal katilajı da içermelidir)
• konjuktiva da ftsg olarak konjuktiva replasmanı için eleve edilebilir.fakat konjuktiva grefti elvasyonundan sonra göz kapağı kontraksiyonu riski vardır. greftin forniksten ve dar olarak alınması ile bu risk azaltılabilir.

greftin hazırlanması ve uygulanması
• ftsgler uygulanmadan önce yağdan arındırılmalıdır. greft yağdan arındırılma işlemi esnasında uygulanana kadar kurumayıengelemek için nemli bir şekilde kornmalıdır.
• stsg eleve edildikten sonra daha geniş bir alana uygulanabilmesi için meshlenebilir. meshlenmiş stsg yaraya daha iyi adhere olur. meshlemenin dezavantajları ise dama tahtası şeklinde daha az çekici bir skar bırakması, kontraksiyona sebep olmasıdır. bu durum kontraktürlw sonuçlanabileceği için eklem yüzeylerine el sırtına uygulanacak greftlerde önemlidir. bu sebeplerden dolayı meshli stsgler geniş veya convoluted yüzeyli yaralarda tercih edilmektedir.
• stsg meshleme işlemi eleve edilen greftin, grefti lattice paterninde kesen bir aletin içinden geçirilmesi ile yapılır. greft 1:1, 1.5:1, 2:1, 3:1, veya 9:1 oranında genişletilerbilir. grefti 3:1 ötesinde genişletmek teknik açıdan mümkündür ama sıklıkla greftin kırılganlığı artar ve yerleştirmesi zorlaşır. greft genişletilmesi aynı zamanda contraktür riski ile doğru orantılıdır. ciddi yanıklar haricinde genellikle greftler1.5:1 oranında genişletilir.
• deri greftinin meshlenmesi hematom veya seroma gelişmesini önlemez. greft kaybını, hematomu ve seroma gelişmesini önlemek için greft yerleştirme öncesi hemostazın sağlanmış olması gerekmektedir. erken postopertafi dönemde hematom gelişmesi durumunda hematom greft üzerinden tüm grefte zarar vermeden boşaltılabilir.
• yatak hazırlandıktan sonra greft yatağın üzerine yerleştirilir. dermis tipik olarak parlak, epidermis ise mat görünümdedir. greft buna dikkat edilerek yerleştirilmelidir. greft tüm yara yüzeyini kaplayacak şekilde yerleştirilmelidir. bunun için grefti bir yara kenarına sütür ile tutturduktan sonra forsepsin arka kısmı ile greft tüm yara yüzeyine yayılabilir. dikkat edilmesi gerekn bir durum da greftin kendi üzerine katlanma eğilimidir. greft yara yüzeyine sütürle, stapler ile veya fibrin yapıştırıcı ile sabitlenebilir.
• pansuman yapıldıktan sonra greft hematom açısından değerlendirilmelidir. greftin meshlenmesi hematom oluşma ihtimalini ortadan kaldırmaz. tüm hematomlar drene edilmelidir. hatta hematomun yayılmaması için greftin alınması da gerekebilir.

postoperatif bakım
• iyi postooperatif bakım pansumanla başlar. ilk adım grefte yapışmayacakbir pansuman yapmaktır. adaptic, telfa, xeroform veya petrolatum gaz direk greft üzerine uygulanmalıdır. bu şekilde yapışmayan pansuman uygulaması, pansuman değiştirirken greftin debride olmasına engel olur. sonraki pansumanlar greftin tutunmasına yardımcı olacak kadar ama nekroza sebep olmayacak kadar hafif basınçlı olarak kapatılmalıdır. ekstremitede greft ve greft yatağının temasını garanti altına almak için hafifçe dairesel olarak sarılabilir. sonrasında ekstremite splint ile sabitlenmelidir, ama erken mobilizayonunyara iyileşmesini yavaşlattığı gösterilememiştir.
• gövde veya baş-boyundaki greftler için bolus veya tie-over pansuman yapılabilir. bolus pansumanın yerleştirilmesi için greft mutlaka ipi uzun bırakılmış sütürler ile sabitlenmiş olmalıdır. sütürler yerleştirildikten sonra üzerine petrolatum veya xeroform gaz yerleştirilmelidir. bunun üzerine pamuk veya pamuklu gaz hafif baskılı yerleştirildikten sonra suturlerin uzun ipleri pansumanı sabit tutacak şekilde üzerinden bağlanmalıdır. bolus pansuman hematom ve seroma gelişme riskini minimuma indirir. bolus pansuman yerinde 7-14 gün bırakılabilir.
• greft hakkında büyük tereddüt varsa ameliyat esnasında ek sütürler konarakbir sonraki pansumana kadar korunabilir. bu tie-over pansumanın değiştirlmesine ve yedek sütürler ile yeniden uygulanmasına izin verir.
• ilk pansuman değişimi greft yaşaması için önemlidir. ağır kolonize yaralarda erken pansuman değişimi (1-3 gün) tercih edilir.. el ve yüzdeki ftsg pansumanları 5-10 gün değiştirlmemelidir.
• pansuman çıkarıldığında greft muayene edilmelidir. ilk 2-3 gün greftin rengi soluk görülebilir. ancak vaskülarite başlamıştır ve postoperatif 3. veya 4. gün greft çevresinde pembelik oluşur
• hematom ve seroma kendini greft üzerinde çentikler ile belli eder. hematomun boşaltılması için çevredeki tutunmuş grefti çıkarmaktansa greft üzerine küçük bir delik açmak daha iyidir. tüm seroma ve hematom boşaltıldıktan sonra yara ilkine benzer bir pansuman ile kapatılmalıdır. eğer 10-14. günlerde bolus pansuman alındıysa tekrar kapatmaya gerek yoktur ve nemlendiricili kremler ile tedavi edilebilir.
• greftler 5-7 gün boyunca kapalı ve immobil kalmalıdır. greft tutunması ameliyat sonrası ilk 8 satte hızlı bir şekilde olur ve postoperatif 4. güne kadar devam eder. en az 5-7 gün sonra ekstremite splintleri çıkarılabilir ve hasta duş alabilir.
• infantlarda, sedatize ve immobil hastalarda greftler açık olarak tedavi edilebilir. bu greftin erken ve sık olarak muayene edilmesine izin verir. küçük çocuklarda kol splintleri manipülasyonu engellemek amacıyla kullanılabilir.

saklama
grefti saklamanın en kolay yolu tekrar donör alana yerleştirmektir. bu şekilde greft 5 güne kadar saklanabilir. 5 günden sonra greftieleve etmek zorlaşır. eğer grefti 5 günden uzun süre saklamak gerekiyorsa greft içine antibiyotik eklenmiş 40c salin solusyonunda 21 gün civarında saklanabilir. greftin daha uzun saklanabilmesi için çeşitli solusyonlar araştırılmaktadır. growth faktör, steroid, insülin ve adenin isimli hazır karışımdan oluşan bir solusyon %60 keratinosit viabilitesini 30 gün süresi ile sağlayabilmektedir.
uzun süreli saklama için dondorma tekniği kullanılır. gliserol veya dimetil sülfoksid solusyona eklenerek donmanın grefte zarar vermesi engellenir ve greft sıvı nitrojen içinde hızlıca dondurulur.

greft hayatta kalması
deri grefti aslında bir deri transplantasyondur. greft kan desteğinden, drenaj sisteminden ve duyusal innervasyondan tamemen ayrılır. greft vasküler yatak üzerine konur ve böylece vaskülarize ve duyusal innerve olur. greft yaşama işlemi son yüzıl içinde iyi bir şekilde çalışılmıştır. greftlemeden hemen sonra greft alıcı sahadaki seröz eksudata bağımlıdır ve bu olaya serum imbibisyonu adı verilir. ancak en sonunda grefttin nasıl vaskülarize olduğu hala çok açık değildir.
serum imbibisyonu:
hübscher ve goldmann greftin yaşamasında serumla beslenmenin önemini ilk farkeden doktorlardır. bu işleme plaszmatik sirkulasyon adı vermişlerdir.
greft alıcı sahaya yerleştirildikten hemen sonra ağırlık kazanmaya ve ödematöz görünmeye başlar. ağırlıklı olarak alıcı saha venleri tarafından gelen plazma greft ile alıcı yatak arasındaki boşluğu doldurur. plazma içindeki fibrinojen buraya yerleşir ve yapıştırıcı gibi bir kıvam alarak greftin buraya yapışmasını sağlar. kalan plazma greft tarafından emilir ve greft için geçici beslenme sağlar. bu serum üzerine yapılan çalışmalarla içinde eritrosit ve pnl içerdiği de ortaya konulmuştur. greft tarafından emilen sıvı fibrin içermediği için bu sıvının adı teknik olarak serumdur. böylece converse, hübscher ve ballantyne’in önerdiği “serum imbibisyon fazı” terminolojisi günümüzde “plazma sirkülasyonu”nun yerini almıştır.
serum imbibisyonu iyi anlaşılmış bir seri olayı tarifler. greft alınınca greft damarlarında eski kan ve serumu tahliye etmek için spazm gelişir. alıcı sahaya yatırıldığı zaman kesik damar uçları ve porlu dermis ile pasif olarak alltaki serumu absorbe eder. greft ödematöz hale gelir ve ağırlığı %30 kadar artar. greft metabolizması anaerobik metabolizmaya döner ve phsı da 6.8e düşer. atp seviyeleri %70, glukoz seviyeleri de %80 oranında düşer. metabolik atık ürünleri revaskülarizasyon işlemini başlatabilir. greft revaskülarizasyon gelişip kendi atıklarını atabilecek duruma gelene kadar yaklaşık 48 saat anaerobik metabolizma ile çalışır ve ödematöz bir haldedir.
greft revaskülarizasyonu:
greft vaskülarizasyonu 140 yıldır plastik cerrahide tartışma konusu olan bir başlıktır. bert, greft ile alıcı saha arasında mikroskopik damar anostomozları olduğunu söylemiştir ve bu olaya abouchment adı vermiştir. thierisch, bunu 1874 de ftsg histolojik kesitlerde onaylamış ve olaya inoskulasyon demiştir. inosculationun teorisi ise greft ve alıcı sahadaki kesik damarların anostomoz oluşturmasıdır. inosculation üzerine çeşitli çalışmalar yapılmıştır. bazı çalışmalarda, özellikle ftsg için, inosculation gösterilimiştir. bu işlem hemen başlamaktadır ve anastomozlar greftlemeden 22 saat sonra oluşmaya başlar. ancak çoğu çalışmada belirtilmektedir ki; otogreftlerde, greft postoperatif 4. günde revaskülarize olmaktadır ve postoperatif 29. günde de normal akıma kavuşmaktadır.
bert’in abouchment teorisinden 25 yılsonra garre, hübscher, goldmann, jungengel ve enderlen inoskulasyon teorisini görmemezlikten gelerek greftin nasıl revaskülarize olduğunu tarifleyen yeni bir teori önermişlerdir. bu teoriye göre greftin orjinal damarları dejener olmakta ve alıcı endeteliyal hücreleriyle damar tomurcukları grefti invaze ederek kan akımını yeniden sağlamaktadır. çeşitli çalışmalarla bu teori onaylanmıştır. bu işlem greftlemeden sonra 9 saatte başlamaktadır vegreftin inflamatuar hücreler tarafından invazeedildiği görülmektedir. postoperatif 4. gün greft içi akım yeniden düzenlenmiş haldedir.
henry tarafından bir üçüncü teori olarak, greft orjinal damarlarının dejenere olduğu, fakat aselüler bazal laminanın sağlam kalıp alıcı sahada yeni vasküler ağacın gelişmesi için bir kanal oluşturduğu önerilmiştir.
önerilen 3 teoriyi de destekleyen güçlü kanıtlar vardır ve muhtemelen her revaskülarizasyon işlemi her üç teoriyi de içermektedir.
stsg ile ftsg arasında yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda stsglerin revaskülarizasyon olmadan daha uzun süre yaşayabildiği gözlemlenmiştir. stsgler ftsglere göre daha az selüler eleman içermektedir. ayrıca kalın dermis tabakası serum imbibisyon fazında erum diffüzyonuna karşı bir bariyer gibi davranmaktadır. bir stsg esrum imbibisyonunda daha uzun yaşayabilir çünkü hem beslenmesi gereken daha az selüler eleman içerir hem de arada bariyer gibi davranan dermis kalınlığı daha azdır.
maturasyon:
greft vaskülarize olduktan sonra 6-12 ay içinde kendisi matüre olmaya ve kontrakte olmaya devam eder. stsgde oluşan skar deformitesi müdahele edilmeden 6 ay klinik olarak izlenmelidir çünkü bu süre içinde defekt kendiliğinden gerileyebilir.
greft maturasyonu sırasında en belirgin olay yara ve greft kontraksiyonudur. greftlenmemiş bir yara doğal iyileşme süreci içinde kontrakte olacaktır. bu olay myofibroblastlar aracılığı ile olmaktadır. yara greftlenmeden önce yara yerinde birçok fibroblast çoktan myofibroblasta dönüşmüştür. bu myofibroblastlar greftlemeye rağmen yarayı kontrakte ederler. ve greft de altta yatan yaranın boyutlarına kontrakte olacaktır. bu olaya sekonder kontraksiyon denir.
primer kontraksiyon greft eleve edildikten hemen sonra olur ve greft doğasıdna olan elastik özellikler nedeni ile küçülür. primer kontraksiyon ftsglerde daha fazladır. primer kontraksiyon uygulana esnasında greftin gerilmesi ile kolayca üstesinden gelinebilir.
sekonder kontraksiyon klinik açıdan daha önemlidir ve iyi anlaşılmıştır. dermis myofibroblast farklılaşmasını kısıtlamaktadır. böylece ftsgler stsglere göre daha az kontrakte olmaktadır.
sekonder kontraksiyon, eklem, eldeki web veya gözkapağı ve kontraktür cerrahisi uygulanılırken dikkate alınmalıdır. bu hastalarda mümkün olduğunca ftsg uygulanmalıdır. defekt çok büyük ise stsg kullanılabilir fakat o da kontraktür oluşumuınu önlemek için mümkün olduğunca kalın olarak eleve edilmelidir.
uğradığı sekonder kontraksiyonun yanısıra ftsgler büyüme yeteneklerini korurlar. sonuç olarak pediatrik uygulamalarda mümkün olduğunca ftsg uygulanmalıdır.
maturasyon fazında epidermis muazzam bir hiperplaziye uğrar. 2. haftada epidermis orjinal greftteki epidermisin 7-8 katı olabilir. bu klinik olarak kabuklanma ve ölçeklenme şekline görülür. bu epidermal aşırı büyüme yara boyunca yayılır veyaranın greftlenmemiş bkısımlarının iyileşmesine yardımcı olur.
çok pigmente bireylerde ilginç ve tam anlaşılamamış bir olay da hiperpigmentasyondur. bu özellikle greft avuç içi veya ayak tabanına uygulandığında görülür. bu sorunu önlemenin en iyi yolu alıcı sahaya en benzer donör alanın seçilmesidir. bazı plastik cerrahlara göre erken güneş maruziyeti kalıcı hiperpigmentasyona yol açmaktadır. bu yüzden güneş maruziyeti greftlemeden sonra 1 yıl boyunca minimal olmalıdır. dermabrazyon ve peeling ile hiperpigmentasyon azaltılabilir.
sinirler, ter bezleri ve kıl folikülleri:
greftleme sonrası greft içi sinir lifleri 30 gün içinde dejenere olmaktadır. yeni sinir lifleri 40. gün civarında periferden ve greft tabanından gelerek grefti invaze ederler. 2-3. aylarda sinir lifleri sayıca artarlar ve kıl folikülleri, yağ bezleri ile duyusal end organlara ulaşırlar. sonuçta donör deride kaba bir nöral reformasyon oluşur. duyu geri gelir ama normal duyu değildir. ilk önce ağrı duyusu gelir ve greftlemeden sonra yaklaşık 1 sene boyunca hipersensitivite olabilir. dokunma, ısı ve taktil diskriminasyon duyuları daha geç döner.
duyu ftsgde daha iyidir. mevcut bilgilere göre duyu sadecegreft kalınlığına değil altta yatan alıcı yatağın durumuna da bağlıdır.
yağ bezi fonksiyonları ftsg ve stsglerde sıklıkla geri gelir. ter bezleri fonksiyon göstermek için duyusal innervasyona bağımlıdır. sonuç olarak ter bezleri greftleme sonrası 2-3 ay etkili olmazlar. bu sürede greft kuru ve pullu bir hal alabilir. bu nemlendiricili kremlerle önlenebilir. ter bezleri uyarı almaya başladıktan sonra donör sahadan çok alıcı sahaya uygun bir şekilde fonksiyon görürler. yani sonuçta avuç içine konulan greftler sıklıklla emosylnel uyarılarla ter üretirler.
stsg elevasyonu sırasında çoğu kıl folikülü hasar görür. bu yüzden stsgde kıl büyümesi alışılmamış birşeydir. ftsglerde ise kıl büyümesi donör alana uygun bir şekilde devam eder.

greft başarısızlığı
serum imbibisyonu ve revaskülarizasyonu bozacak her türlü oluşum greft başarısızlığı ile sonuçlanır. greftin tutunması işlemi sağlıklı ve vaskülarize yatağa bağlıdır. deri greft başarısızlığının sık sebeplerinden biri de yetersiz yataktır. ekspoze tendon, kemik veya kıkırdak greft uygulamak için kontrendikasyon olarak değerlendirilmelidir. yağ, periton, perikondrium ve periost az kanlanana dokulardır ama stsg için yeterlidir. ancak pansuman değiştirerek yapılan konservatif tedavi ile greft tutunması şansını artırancak şekilde granülasyon dokusunun gelişimi sağlanabilir.
greft ve alıcı saha arasındaki herhanigibir bariyer greftin revsakülarize olmasını önler. en sık bariyerler kan, serum ve pürülan materyaldir. hematom, seroma ve enfeksiyongreftin parsiyel veya tamamının başarısızlığına neden olabilir. geniş bir greft altında az bir sıvı birikimi olursa küçük kesikler yoluyla bu sıvı tahliye edilebilir.
greft başarısızlığının sık nedenlerinden biri de makaslamadır. grefti invaze eden kapillerler çok kırılgandır ufak bir kuvvetle bozulabilirler. greftler erken postoperatif dönemde pansuman değiştiriken veya hareket sırasında devaskülarize olaiblirler. bu yüzden ekstremite greftleri immobilize edilmeli ve pansumanları da azami dikkat ile yapılmalıdır.
enfeksiyon greft hasarını pürülan drenaj olmadan yapar. yara üzerinde gram başına 105 ten fazla organizma olması iyileşmeye ve greft kabulune izin vermez. pseudomonas başta olmak üzere bazı organizmalar deri greftini az miktarda pürülan birikimle imha edebilirler. enfeksiyon sadece yara ile sınırlı değildir. greftlemeden önce hasta tüm enfeksiyonlardan arındırılmış olmalıdır. sistemik enfeksiyonlar da kötü yara iyileşmesi ve kısmı veya total greft başarısızlığına neden olabilir.
elverişsiz sistemik veya lokal durumlar da greft kabulunu bozabilir. malnutrisyon, vaskülit, malign hastalıklar, steroidler, kemoterapötik medikasyon da yara iyileşmesi ve greft kabulunu bozabilir. basınç ve radyasyon hasarı da alıcı yatağı bozarak greft kabulunu bozabilir.

işte greft budur...

edit: bu yazı plastik cerrahinin temel kaynaklarından olan ingilizce bir kitabın tarafımdan yapılmış çevirisidir. el emeğidir göz nurudur. copy paste değil alın teridir. ama yine de hatalar olabilir.

devamını okuyayım »