şükela:  tümü | bugün
  • psikiyatrik bozuklukların altında yatan çeşitli nörobiyolojik etkenleri, karmakarışık beyin devrelerini ve bunlara etki eden ilaçların farkli etki düzeneklerini anlatan bir kitaptır, kısaca. profesyonelleri için bir kitaptır. ama elimden geldiğince major depresyon üzerinden psikiyatrik ilac seçimine bir giriş yapmaya çalıştım, bu kitabin ısığında.

    bir major depresyon epizot yaşayan ve bir antidepresan tedavi alan hastalar genellikle belirtilerinde düzelme hissederler. bu düzelmenin, belirtilerdeki gerilemenin % 50 düzeyine ya da daha uzerine çıktığı durum " yanıt" olarak adlandırılır. bu antidepresanlarla tedavini alışılmış olan amacıdır ve belirtilerin en azından %50 oranda azalması olarak ifade edilir. bununla birlikte, antidepresan tedavi paradigması son yıllarda çarpıcı şekilde değişiklik göstermiştir. o kadar ki, artık tedavinin amacı belirtilerin tam remisyonudur ve bu düzelme düzeyini, remisyondan hemen sonraki bir relaps ya da gelecekte bir yineleyici( recurrent) epizot olmayacak biçimde idame ettirmektir. mevcut antidepresanların etkililiğindeki bilinen sınırlarından dolayı, özellikle çoklu antidepresan tedavi seçenekleri hastalığın erken evrelerinde ve agresif biçimde uygulanmadığında, kalıcı remisyon hedefini yakalamak zor olabilir. gerçekte, ilk antidepresan tedavi seçeneğiyle remisyon hedefine genellikle ulaşılamaz.

    hastalığın remisyona girmesini engelleyen ve antidepresan tedavi sonrasında da en yaygın süreklilik gösteren belirtiler hangileridir? bu belirtiler; uykusuzluk, yorgunluk, çeşitli agrılı fiziksel yakınmalar ( depresyonun resmi tani ölçütlerinde yer almamasına ragmen), konsantrasyon problemi, ilgi ve motivasyon eksikliğidir. antidepresanlar depresif duygudurumunu, intihar düşuncelerini ve psikomotor yavaşlamayı düzeltmekte oldukça etkilidir.

    25-64 yaş arasindaki yetiskinler bir antidepresana iyi bir yanit verme ve bir antidepresani iyi tolere edebilme * konusunda en iyi şansa sahip olanlardır. 65 yaş ve üzerindeki yetişkinler, özellikle ilk epizotlari bu yaşlarda başladıysa ve ortaya çıkan belirtiler depresif duygudurumundan ziyade ilgi kaybı ve bilişsel bozukluk ise antidepresanlara hızlı ve güçlü yanit vermeyebilir. ancak bir antidepresan alınmasından ötüru suisidalite* artmaz. 25 yaşindan genc olanlarda antidepresanlardan fayda görebilir, ancak hafif ama istatistiksel olarak daha büyuk suisidalite riski vardır. bu nedenlerden dolayi; yaş, yaşam döngüsü boyunca hastalarin antidepresanlarla tedavi edilip edilmeyeceği, ne zaman nasıl tedavi edileceği ve ayrica potansiyel risklerine karşılık faydalarının neler olduğu konularında değerlendirilmesi gereken önemli bir husustur.

    bir antidepresan nasıl seçilir?

    kanıt temelli antidepresan seçimleri :

    kurama göre, depresyon icin bir tedavi seçmenin en iyi yolu kanıtları izlemektir. maalesef, bir seçeneğin diğerinden daha üstün olduğuna dair kanıtlar oldukça azdır ve antidepresanlari birbiriyle karşılaştıran meta analizlerle ilgili epey ihtilaf bulunmaktadır. ancak ne zaman geçiş yapılacağı ya da ne zaman güclendirileceği *, çoğu hasta ile hekimlerin anlaştığı genel bir ilkedir. yani, ilk tedavinin tolere edilemeyen yan etkilerinin olması durumunda ya da neden ne olursa olsun yanit yoksa başka bir ilaca geçiş tercih edilmekte, ancak ilk tedaviye kısmi yanıt alındığı zaman bir ikinci tedaviyle güçlendirme tedavisi uygulanmaktadır. bir tedavi seceneginin digerinden daha üstün olduguna yönelik çok az tutarli kanıt bulunmaktadır. birinci tedaviyi izleyen tedavilerin tümünde, remisyona ulaşma ya da remisyonda kalma şansı azalmaktadır. bu nedenle kanıta dayali algoritmalar bir antidepresanin nasil seçileceği ve bir antidepresan işe yapamadiğınsa ne yapılacağı konusunda net kilavuzlar saglayamamaktadir.

    belirtiye dayalı antidepresan seçimi:

    nörobiyoloji bilgisi olan psikofarmakologlar *, bir dizi antidepresani secerken ya da kombine ederken, belirtiye dayalı bir yaklaşımı benimsemeyi tercih edebilirler. bu, hasta kalıcı bir remisyona ulaşana dek, unipolar depresyonun tüm kalıntı belitilerini( ör: uyku bozuklukları, konsantrayon sorunlari ve yorgunluk...) tedavi etmeye yonelik olarak, birçok ajandan oluşan bir portföy oluşturmalarıni gerektirir.
    belirtiler bir tanı olusturmak için önce bir araya toplanır ve sonra da ayriştırılarak her hastanın deneyimledigi özgül bir belirtiler listesine dönüştürülür. ardından, bu belirtiler varsayimsal olarak oluşmalarina aracılık eden beyin devreleriyle ve bu devrelerin, zaten bilinen, nörotransmitterler tarafından nörofarmakolojik düzenlemesiyle eşleştirilir. en son olarak da , bu belirtiler teker teker bertaraf etmek için bu norofarmakolojik düzenekleri hedefleyen mevcut tedavi secenekleri seçilir.
    söyle, belirtiler; depresif duygudurum, ilgi kaybı, suçluluk/ degersizlik, istah/ kilo problemleri...yaninda kalıntı belirtiler; yorgunluk, konstrasyon problemleri, uyku bozukluklari listelenir. bu kalinti belirtileri varsayımsal beyin döngülerindeki işlev bozukluklarıyla iliskilendirilmiştir; uykusuzluk hipotalamusa bağlı olabilirken, konsantrasyon sorunlari dorsolateral prefrontal kortekse(pfk), azalmis ilgi pfk ' ya ve nükleus acumbense(na) ve yorgunluk pfk, striatum, na ve spinal korda(sk) bağlı olabilir. ( bu anatomik yerlere takılmayın konuyu açiklamak adina yazıldı)
    yorgunluk ve konsantrasyon büyük ölçüde norepinefrin( ne) ve dopamin(da) tarafindan düzenlenir. uyku bozuklugu 5- ht(serotonin), gaba ve histamin taragından düzenlenir.
    örnegin bu yaklaşımla, ' konsantrasyon sorunları' ve ilgide azalmanın yanısıra ' yorgunluk' belirtileri olan bir hastada, hem ne' nin hem de da'nin hedeflenmesi gerektiğinden, bu norotransmitterlere etki edecek birinci sira antidepresanları ve güçlendirme ajanlarını önermektedir.
    öte yandan " insomniya" belirtisinin farkli nörotransmitterler tarafından düzenlenen farkli bir bozukluk devreyle ilişkili olduğu söylenebilir. bu sebeple, bu belirtinin tedavisi icin farklı bir yaklaşım gerekir, yani gaba( gaba- amimobutirik asit) sistemi üzerine etkili olan hipnotikleri kullanmak ya da serotonin veya histamin sistemlerini desteklemekten ziyade bloke ederek iş gören sedatif antidepresanlari kullanmak gerekir.

    özetle, modern psikofarmakologun major depresyona yaklaşımı, depresyonun tanısal ve ilişkili belirtileri yok olana kadar, antidepresanların seçiminde ya da kombinasyonunda ve düzeneklerin bir portföyünü olusturmada belirtiye dayalı algoritmayı kullanmaktadır.

    genetik testlere dayalı antidepresan seçmek:

    genetik testler, hem psikiyatrik hastalıkların tanısını koyarken hem de psikotropik ilaç seçerken yardımcı olabilme potansiyeline sahiptir. uzmanlar, çok uzak olmayan bir gelecekte, çoğu hastanın tüm genomlarının kalıcı tıbbı elektronik kayıtlara gireceğini tahmin etmektedir.
    tedavi yanıtları " ya hep ya hiç" fenomeni değildir ve psikofarmakolojideki genetik belirteçler yanıtın, yanitsızlığin veya yan etkilerin az ya da çok olma olasilığını potansiyel olarak açıklayabilir; ancak klinisyene, özgül bir hastaya hangi ilacı yazması yazması gerektiğini söyleyemez. genetik bilginin reçete etme kararını zenginleştirdiği ama tek bir seçeneği dikte etmediği bu sürece, bazıları" kanıtın ağırlığı" derken, başkaları " denge" olarak adlandirmaktadir.
    tedaviye dirençli depresyon için çeşitli tedavi olasılıklarınin belirlenmesinde potansiyel olarak yardımcı olabilecek genler mevcuttur. bu, psikofarmakolojinin hızla gelişen bir alanı olup, muhtemelen önümüzdeki yıllar ıçinde ilaç seçimlerini dramatik olarak etkileyecektir.

    edit: imla