şükela:  tümü | bugün
  • flep, sekonder bir defekti rekonstrükte etmek için kullanılan kendi damar ağını içeren bir doku segmentidir.
    üç ayrı grupta incelenebilirler:
    • hareket tipine göre
    • kanlanmasına göre
    • içeriğine göre

    hareket tipine göre:
    flepler hareket tipine göre lokal veya uzak flepler olarak kendi içlerinde ikiye ayrılırlar. lokal flepler kendi içinde ilerletme, pivot ve interpolasyon flepleri olarak altgruplarda incelenebilirler. ilerletme flebi defekt üzerine yanlara doğru hareket etmeksizin direk olarak ileri hareket eder. en sık bilinen modeli v-y ilerletme flebidir. pivot flepler de kendi içinde rotasyon ve transpozisyon flepleri olarak altgrıplarda incelenebilirler. pivot flepler pivot isminden de anlaşılacağı gibi defekti sabit bir nokta üzerinden hareket etirilerek kapatmak için kullanılırlar. interpolasyon flepleri donör alana yakın ama bitişik olmayan defektlere, aradaki sağlam dokunun altından ya da üstünden geçirmek suretiyle, transfer edilirler. ilerletme fleplerinde hem defekt alanı hem de donör alan aynı prosedürle kapatılırken pivot flepte donör alanı kapatmak için ya bir greft ya da başka bir flep kullanımına ihtiyaç vardır.
    uzak flepler de kendi içinde direk flepler, tüp flepler ve serbest flepler olarak altgruplarda incelenebilirler. donör alan ve defekt alanı birbirine yaklaştırılabildiği zaman kullanılan direk flep, iki doku birbirlerine yaklaştırılamadığı zaman kullanılan ise tüp veya serbest fleplerdir. tüp flep enfeksiyon ve kontraktür riskini minimalize eder. alternatif olarak serbest flep ise geniş bir defekti hızlı ve direk olarak kapatılmasına olanak sağlar.

    kanlanmasına göre:
    derinin kanlanmasını sağlayan damarlar segmental, perforatör ve kutanöz damarlardır. kutanöz damarlar muskulokutanöz ve direk kutanöz damarlar olarak ikiye ayrılırlar. muskulokutanöz arterler majör damarların dalları olup, kasları besleyip sonrasında üstteki deriyi besleyen arterlerdir. direk kutanöz arterler ise segmental arterlerden veya, kaslar arasındaki fasyal boşluğa girmeden önce, muskuler arterlerden köken alan, fasyayı ve üzerindeki deriyi besleyen arterlerdir.
    kanlanmasına göre flepler muskulokutanöz ve septokutanöz flepler olarak sınıflanırılırlar. muskulokutanöz flepler de kendi içinde rastgele flepler ve myokutanöz flepler olmak üzere iki subgrupta incelenirler. rastgele flep deri ve yağ dokusundan oluşmuştur. tabanında multipl muskulokutanöz arterler vardır. myokutanöz flep ise deri, subkutanöz yağ doku ve muskuler arterler tarafından beslenen kastan oluşmuştur. çok sayıda terminal muskulokutanöz arter içermektedir.
    septokutanöz arterler deri altında deriye paralel seyrederken çam ağacı tarzında dallar vererek, geniş ölçülerde arteryel flepler elve edilmesine olanak verirler.

    içeriğine göre:
    bu flepler de içerdiği dokulara göre isimlendirilirler.
    • kutanöz flepler (deri)
    • fasyokutanöz flepler (deri ve fasya)
    • myokutanöz flepler (deri, fasya ve kas)
    • deri grefti ve kas (kas üzerine deri grefti)
    • osseokutanöz flepler (deri, fasya, kas ve kemik)
    • sensory flepler (sinir)

    flep geciktirme:
    flep geciktirmenin amacı flep dolaşımını artırmak, defekt alanına ilerletildiğinde, transpoze edildiğinde veya transplante edildiğinde flebin yaşama şansını artırmaktır. geciktirmenin deri nekrozunu engellemesini tarif eden iki teori bulunmaktadır. birinci teoriye göre geciktirme flebin iskemiye uyum sağlamasını ve normalde ihtiyacı olduğundan daha az kan akımı ile yaşamasını sağlamaktadır. ikinci teoriye ise önceden var olan damarlar yolu ile kan akımının reorganize edilmesi ve iskemik bölgelere olan kan akımının artırılmasıdır.
    cerrahi flep geciktirme 2 şekilde yapılabilir.
    standart geciktirme: kutanöz sınırlara insizyon yapılması veya parsiyel flep elevasyonu.
    stratejik geliştirme: kalan pediküllerin kan akımını artırmak için seçilmiş bazı pediküllerin flepten ayrılması .
    standart flep geciktirme kutanöz sınırların tamamının veya bir kısmının insize edilmesi, flebin parsiyel olarak undermine edilmesi ve ardından insizyonların kapatılması şeklinde yapılır. flep bu işlemden 10-14 gün sonra eleve edilir. bir hafta sonra geciktirme yapılan bölgede kan akımının maksimuma ulaştığı gösterilmiştir.
    stratejik flep geciktirme ise kutanöz sınırların insizyonu ile uygulanır. flep alanına giren pediküle ulaşmak için, flebin cinsine bağlı olarak, kasa veya fasyaya kadar disseksiyon yapılır. pediküller ayrılır ve insizyonlar kapatılır. flep elevasyonunun ikinci aşaması 2 haftalık bir periyoddan sonra yapılır. bu tip geciktirme daha çok flep iskemi riski olan hastalarda (sigara kullanımı, obezite, radyoterapi, abdominal skar) tercih edilir. gösterilmiştir ki yüksek riskli hastalar geciktirme işleminden fayda görmektedir. artı olarak flep geciktirmenin abdominal duvar komplikasyonlarını azalttığı da gösterilmiştir.
    aksiyel, muskulokutanöz, fasyokutanöz, transpozisyon ve mikrovasküler serbest fleplerin geliştirilmesi ile flep geciktirmenin kullanım sıklığı azalmıştır.

    aksiyel flep:
    direk kutanöz damarlara sahip belli bazı bölgeler 2:1 uzunluk-genişlik oranına bakılmaksızın flep elevasyonuna izinvermektedir. aksiyel flepler bu konsepte uyar ve lateral forehead (süperfisyal temporal arter), deltopektoral (mammaria interna dalları), yüzeyel kasık (süperfisiyal sirkumfleks iliak arter) ve dorsal ayak (arteria dorsalis pedis) fleplerini içerir.

    ilerletme flepleri:
    bir ilerletme flebi yana doğru hareketler yapmadan, düz bir yolla direk olarak defekte hareket eder. flep minimal gerilim hattına dikey olarak planlanmalıdır. ilerletme flepleri ilerletildiğinde tabanda iki kenarda katlantılar oluşur. bu katlantıları engellemek için tabana bitişik alanlardan üçgen şekilli eksizyonlar yapmak gereklidir. alternatif olarak taban daha açılı olarak planlanabilir veya küçük z plastiler eklenebilir.
    hem v-y hem de y-v flepleri ilerletme flebinin birer tipleridir. v-y prensibi kolumellar ilerletme veya glabellar flep gibi küçük fleplerde kullanılır. y-v ilerletme ise dupuytren hastalığında olduğu gibi kontraktürleri düzeltip uzunluk kazanmakta kullanılır.

    pivot flepler:
    transpozisyon flebi kare veya dikdörtgen şekilli olup defekte bitişik yerleşmiştir. defekt kapatıldıktan sonra donör alanda kalan açıklık ise bir deri grefti ile ya da başa bi flep ile kapatılabilir.
    rotasyon flebi ise pivot nokta üzerinde dönerek defekti kaptan yarım daire şeklinde bir fleptir. rotasyon flebinindefekti kapatmasının garanti olması için flebin çevre uzunluğu defektin genişliğinin 5-8 katı olması gerekmektedir.

    interpolasyon flepleri:
    interpolasyon flepleri donör alana yakın ama bitişik olmayan defektlere, aradaki sağlam dokunun altından ya da üstünden geçirmek suretiyle, transfer edilirler. bu flepler pedikül içeriğine göre (kutanöz, subkutanöz ve ada flebi) ve aşamalara göre alt gruplara ayrılır. kutanöz interpolasyon flebi iki aşama gerektirir fakat ada flebinden daha güvenilirdir.

    arteriyel kutanöz flepler:
    aksiyel kutanöz flepler, flebin kalınlık-uzunluk oranına bakmaksızın veya geciktirme yapılmadan etkileyici uzunlukta flepler eleve edilmesini sağlamıştır. mikrovasküler anostomozlarla serbest fleplerin kullanılmaya başlaması ile birlikte de donör alan olarak arteriel fleplere olan ilgi çok artmıştır.

    kas ve muskulokutanöz flepler:
    kasların, içinde kategorize edildiği 5 farklı vasküler patern vardır:
    i. tek vasküler pedikül: tip 1 kaslar tek vasküler pedikülle beslenir. (m. tensor fascia lata)
    ii. dominant vasküler pedikül ve minör pedikül: tip 2 kaslar hem dominant pedikülden hem de minör pedikülden beslenirler. dominant pediküller minör pediküller ayrıldıktan sonra bu kasların kanlanmasını sağlarlar. bu insan kasında en sık gözlenen dolaşım paternidir.(m.gracilis)
    iii. iki dominant pedikül: tip 3 kaslar farklı damarladan köken alan iki geniş vaküler pedikülden beslenir.(gluteus maximus)
    iv. segmental vasküler pediküller: tip 4 kaslar, kasların gövdelierinden giren segmental vasküler pediküller tarafından beslenir. her pedikül kasın belli bir segmentini besler. elevasyon esnasında bu pediküllerin 2 veya 3 den fazlasının kesilmesi distal kas nekrozu ile sonuçlanır.(sartorius)
    v. bir dominant pedikül ve sekonder segmental vasküler pediküller: tip 5 kaslar bu şekilde beslenirler. bu kaslarda insersiyo yakınında bir dominant pedikül ve başlangıç yerlerinin yakınında da segmental vasküler pedikülleri vardır.(lattismus dorsi)

    fasyal ve fasyokutanöz flepler:
    bir fasyal flep, başlagıç yerinden veya insersiyosundan ayrılıp başka bir yere yerleştirilen fasyadan oluşur. bir fasyokutanöz flep ise, nam-ı diğer aksiyel flep, deri, subkutanöz doku ve altta yatan fasyadan oluşur. bu fleplerin vasküler beslenmesi flep tabanındaki muskulokutanöz perforatörlerden veya direk septokutanöz arterlerden sağlanır. mathes-nahai sınıflamasına göre 3 tip fasyal/fasyokutanöz flep vardır.
    a. direk kutanöz pedikül: beslenmeyi sağlayan subkutan yağ doku içinde seyreden subkutanöz arterler tarafından beslenen.
    b. septokutanöz pedikül: fasyalara yüzeyel seyreden septukutanöz arterler tarafından beslenen.
    c. muskulokutanöz pedikül: kas içinde seyredip fasyayı delerek yükselen muskulokutanöz arterler tarafından beslenen.

    perforator flepler:
    perforator flepler orijin aldıkları ana artere göre isimlendirilirler: kutanöz ve muskulokutanöz perforator flepler. kutanöz perforator flepler kendi içinde daha önce de tanımlandığı üzere aksiyel, septukutanöz ve fasyokutanöz perforator flepler (mathes-nahai sınıflandırmasına göre tipa ve tipb fasyokutanöz flepler) olarak ayrılır. muskulokutanöz perforator flepler ise mathe-nahai sınıflandırmasındaki tipc ile uyumludur.
    kabul edilebilir perforator flep donör alanlarının 4 ortak özelliği vardır: yeterli kan desteği, en azından bir tane geniş (çap>0.5mm) perforator damar, gerekli anastomoz için yeterli uzunlukta bir pedikül ve donör alanı primer kapatabilme yeterliliği. sıklıkla kullanılan perforator flepler derin inferior epigastrik arter perforator flebi, superio gluteal arter perforator flebi, torakodorsal arter perforator flebi, tensor fasya lata perforator flebi ve medial sural arter perforator flebidir.

    abdominal visseral flepler:
    mikrovasküler transplantasyon için barsak segmenti tek bir dominant arter içeren tek bir vasüler pedikül ile eleve edilir(tip1 dolaşım). alışılmadık durumlarda tek pedikülün vasküler alanını aşacak uzunlukta barsak segmenti söz konusu olduğunda uzun segmentin yaşayabilirliğini garanti altına almak için flep mutlaka 2 pedikül içermelidir. bu tip dolaşıma bir örnektir.
    omentum hem transpozisyon flebi olarak kullanılabilir hem de mikrovasküler olarak transplante edilebilir.

    flep modifikasyonları:
    kas ve muskulokutanöz flep uygulamalarındaki modifikasyonlar doku genişletme, segmental transpozisyon flepleri, vazkülarize kemik flepleri, distal based flepler, ters transpozisyon flepleri, kombinasyon flepleri, geciktirilmiş flepler ve prefabrike flepler. özel doku fleplerinin gelişmesi, cerrahlara, defektlerdeki kemik yapı, motor fonksiyon ve duyu fonksiyonunu tekrar düzeltmesien imkan verir.

    doku genişletme:
    defekt onarımında bitişik deri ve yumuşak dokunun kullanılması dokuların benzerlikleri nedeniyle tercih edilmektedir. defekt boyutu veya hasarın çevresindeki alan sıklıkla bitişik dokuların kullanımını engeller ve bu durumda yaranın kapatılması veya kompozit defekt rekonstruksyonu yapılmasına engel olur. bu gibi durumlarda doku genişletme bitişik dokunun defekti kapatmasını sağlar. doku genişletme yöntemi en sık olarak kutanöz flep alanlarını genişletmek için kullanılır. ayrıca tüm yumuşak dokuları (fasya ve periferik sinirler dahil) genişletmek için de kullanılabilir.
    doku genişleticinin mekanizması, doku genişleticinin deri altına yerleştirilmesi ve bu sayede ilerletme veya transpozisyon flebi tasarlayabilmek için deriyi yeterli derecede genişletmektir.
    planlanan fasyokutanöz flep ise, doku genişletici derin fasyanın altına yerleştirlir. eğer planlanan muskulokutanöz flep ise genişletici derin kasın yüzeyine yerleştirilmelidir. doku genişletici direk olarak dominant vasküler pedikülün flep içine girdiği bölgenin altına konmamalıdır. böyle bir durumda genişleme sürecinde pedikül hasarı gelişebilir.
    istenilen süre içinde,genellikle 6 hafta-3 ay arası, doku genişletici 2 hafta aralılarla salin ile enjekte edilir. istenilen genişleme miktarı sağlandığında genişletici alınır ve modifiye deri alanı rekonstrüksiyon için alınır.
    segmental transpozisyon flepleri:
    bir kas bölünerek, dominant pedikül ile devam eden parçası transpozisyon flebi olarak kullanılabilir. başlangıcı ve insersiyosu ile birlikte kalan kas parçası fonksiyonlarını korur. alternatif olarak tüm kas bölünerek iki defektin simultane olarak kapatılması sağlanabilir. bu şekilde kullanılabilen kaslar arasında lattismus dorsi ve pectoralis major vardır. deri alanı da modifiye edilip 2 ayrı deri adası olacak şekilde bölünebilir veya kas flebinin bir kısmı ile birlikte eleve edilebilir.
    vaskülarize kemik:
    kemik endosteal ve periosteal kaynaklar tarafından beslenir. kemik kanlanmasının temelini kemiğe direk giren nutrisyen damarlar ve kemiklerle kaslar arasındaki vasküler bağlantılar oluşturur. her 5 tip dolaşım ile beslenen kasların, kas fibrilleri ve periost ile vasküler bağlantıları vardır. ancak vaskülarize kemik ile transpozisyon flebinin birleşmesi genellikle uygun değildir. çünkü flebin rotasyon noktası dominant pedikülün flebe girdiği noktadır ve kemiğin tutunma yeri ise bu noktanın ötesindedir.
    en seık transfer edilen kemikler peroneal artere dayanarak fibula, derin sirkumfleks iliak artere dayanarak iliak krest, sirkumfleks skapular veya torakodorsal artere dayanarak skapula ve radyal artere dayanarak da radiustur.
    fonksiyonel kas flepleri:
    kas transpozisyon flebinin orijininin veya insersiyosunun serbestleştirilmesi kas fonksiyonunda kayıp ile sonuçlanır. ancak, kas fleplerinin bir çoğu hem kaplama hem de fonksiyonel kas transferi yapılacak şekilde tasarlanmıştır. fonksiyonun korunması için, motor sinir dominant vasküler kaynak boyunca korunmalıdır, kas mutlaka yeni bir kemik veya tendona tutunmalıdır ve kas mutlaka bu yeni yerinde direk güç uygulamalıdır.
    bu amaçla kullanılan kaslar lattismus dorsi, gluteus maksimus (segmental), gracilis, gastrocinemius ve serratustur.
    duyusal flepler:
    rekonstrüktif cerrahi için uygun olan fleplerin birçoğunda kutanöz alanlarda spesifik duyu sinirleri gösterilmiştir. muskulokutanöz ve fasyokutanöz transpozisyon fleplerinini her ikiside flep tabanında duyu siniri olacak şekilde tasarlanabilir. eğer kutanöz sinir flep tabanına vasküler pedikül yakınından girmiyor ise, flep elevasyonu sırasında sinir bölünerek sonrasında alıcı sahadaki uygun bir duyu sinirine coapt edilebilir.
    intakt motor siniri olan veya kesilmiş olan motor siniri alıcı sahadaki uygun motor-duyu sinir ile anostomoze edilmiş kas fleplerinde koruyucu hassasiyet korunmuş olarak görülür. bu koruyucu hassasiyet özellikle el ve ayaklarda çok önemlidir.
    kombinasyon flepler:
    iki kas flebi sıklıkla dominant arter ve venleri için sıklıkla ortak bölgesel kaynakları paylaşırlar. her iki kas ortak bölgesel arter ve vene dayanarak simultane olarak eleve edilebilir ve herhangi biri rejyonel flep şeklinde transpoze edilebilir. bu teknik sayesinde geniş defektleri kapatabilecek flepler tasarlanabilir. örnek olarak subskapular arterin lattismus dorsi veya muskulokutanöz flep, serratus anterior kas flebi ve skapular fasyokutanöz flebinortak bölgesel kaynağı olması gösterilebilir.
    distal tabanlı flepler ve ters akım flepleri:
    tip 2 dolaşıma sahip kaslar minör pedikül tabanlı olabilirler. bunu başarmak için, dominant vasküler pedikül bölünerek flep distale transpoze edilmelidir. distal tabanlı flep tasarlanırken minör pediküllerin boyut ve yer söz konusu olduğunda farklılık gösterebileceği düşünülmelidir. hem fasyokutanöz flepler hem de muskulokutanöz flepler distal tabanlı flepler olarak tasarlanabilir.
    ters transpozisyon flepler:
    minör tabanlı kas fleplerine distal tabanlı flepler denir. ancak flebi, içinde hem minor hem de major pedikülleri içeren bölgesel arter ve ven ile beraber eleve etmek de mümkündür. proksimal bölgesel arter ve venin kesilmesi ve flebin standartlardakinden farklı olarak distal yönde transpoze edilmesi ile ters transpozisyon flebi uygulanmış olur.
    bu flep modifikasyonu rejyonel arter ve ven içinde akımın tersine dönmesini gerektirir. ve belki major bölgesel bir damarın bölünmesi ile ters şekilde etkileyebilir.

    venöz flep:
    bir venöz flep derinin, subkutanöz dokunun ve diğer arteriyel içeri akış-venöz dışarı akış için subkutanöz ven kullanan sinir, tendon, kemik gibi dokulardan oluşmuş bir kompozit flep olarak tanımlanabilir. üç tip venöz flep tanımlanmıştır. tip 1 venöz flep perfüzyonu ve drenajı tek bir ven ile sağlanan pedikülsüz venöz fleptir. tip 2 venöz flep giren ve çıkan birer venin bulunduğu venöz flep tipidir. tip 3 venöz flep ise proksimal bir arter tarafından perfüze edilip distal bir ven tarafından drene edilen arteriyovenöz bir fleptir. bu fleplerin el rekonstrüksiyonunda başarılıdırlar.
    mikrovasküler kompozit doku transplantasyonu:
    diğer adı serbest fleptir. bu tekniğe en uygun kaslar tipi,tipii ve tipv kaslardır.
    mikrovasküler anostomoz rotasyon flebinin bir parçası olarak kullanıldığı zaman buna supercharging denir. supercharging geniş pediküllü fleplerin kanlanmasını artırmaya yarayan bir metoddur.

    kas ve kas fleplerinin avantajları ve dezavantajları:
    avantajları:
    • vasküler pedikülleri spesifik ve güvenilirdir
    • vasküler pedikül sıklıkla cerrahi defektten uzak yerleşimlidir
    • kas ekspoze vital dokuların korunmasında yardımcıdır
    • kas istenen şekil ve hacmin verilmesine izin verecek şekilde yumuşak ve manipüle edilebilirdir
    • iyi vaskülarize olan kas bakteriyel inokülasyon ve enfeksiyona dirençlidir
    • kas ve kas fleplerinin kullanıldığı rekonstrüksyon ameliyatları genellikle tek seanslıdır
    • motor ve duyu fonksiyonların restorasyonu mümkündür
    dezavantajları:
    • donör alanda bir miktar fonksiyon kaybı gelişebilir
    • donör alandaki defekt estetik olarak kötü olabilir
    • kas ve kas flebi çok fazla bulk oluşturması nedeniyle yapılan rekonstrüksiyonlardan sonra esetetik olarak kötü olabilir
    • kas ve kas flepleri zaman içinde atrofiye olabilir ve yeterli korumayı sağlayamayabilir
    • kas ve kas fleplerinin alınması donör alanda kontürün bozulmasına neden olur

    fasya ve fasyokutanöz fleplerin avantajları ve dezavantajları:
    avantajları:
    • ince ve esnektirler
    • kan destekleri güvenilir ve sağlamdır
    • kaslar korunmuştur
    • duyu hissinin restorasyonu mümkündür
    • birçok potansiyel donör alan mevcuttur
    dezavantajları:
    • boyut limitleri vardır
    • rotasyon arkı sınırlıdır
    • donör alanın deri greftleme ile kapatılması gereği vardır vebu donör alan deformitesine sebep olur

    edit: bu yazı plastik cerrahinin temel kaynaklarından olan ingilizce bir kitabın tarafımdan yapılmış çevirisidir. el emeğidir göz nurudur, copy paste değil alın teridir. ama yine de hatalar olabilir.
  • lasik cerrahisinde excimer laser ile korneanın ortadaki stroma tabakasına ablasyon yapılmadan önce üst yüzeyde oluşturulan kapakçık. bu kapakçık kaldırılarak epitel adı verilen üst tabaka korunur ve excimer laser ablasyonundan sonra tekrar yerine kapatılır. (bkz: lasik) (bkz: femtosaniye laser) (bkz: mikrokeratom)
  • flamanca flappe kelimesinden türemiştir
  • (bkz: lambo)
  • kanlanması korunarak alınan doku.
  • (bkz: free flep)