hemokromatoz ^*

• vücutta demir fazlalığı olarak bilinen, karaciğer büyümesine neden olabilen hastalıktır.
• beslenmeyle alınan demirin aşırı emilerek kalpte, karaciğerde, pankreasta, adrenal bezlerde ve kas-iskelet sisteminde birikmesine neden olan genetik nitelikli (çoğunlukla c282y mutasyonu) ve otozomal resesif nitelikli bu hastalığın penetransı yüksek değildir ve sık görülmez. kendisini kalp yetmezliği, karaciğer sirozu, diyabet, adrenal yetmezlik, artrit vb. şekillerde gösteren bu hastalığun tedavisi bellidir: (bkz: flebotomi)
  kırmızı kan hücrelerini flebotomi ile alarak vücudun daha fazla kırmızı kan hücresi üretmesini ve böylece de mevcut demir depolarından daha fazla demir alarak demir miktarının azaltılmasını sağlamış olursunuz.
• iç organ, eklem kıkırdağı ve sinovyumda demir depolanması olur. elde özellikle 2. ve 3. metakarpofalangeal eklemler etkilenmiştir. eklem aralığı daralması, eburnasyon, subkondral kistler ve osteofitoz en belirgin bulgulardır. bu açıdan kalsiyum pirofosfat dihidrat depozisyon hastalığı ve romatoid artrit ile benzeşir.
• akut gelişen hemokromatoz durumunda iv kullanılan ilaç desferoksamin iken , oral kullanılan ilaç ise deferasiroks'dur.
• genetik olanında 6.krom.kısa kolunda yerleşen ve or geçen bir defekt vardır. ve azalmış hepsidin sentezi sebep olur.
  
  en sık tutulan organ kc'dir ve kc'de inflamasyonu uyarmaz. (önemli)
  
  mikronodüler siroz yapar. bulgular depo demiri 20 gr'ı aştığında bulunur. (normali 2-6 gr).
  
  tarama testi olarak transferrin satürasyonu kullanılır. ve %45-50'nin üzerindeyse kesin tanı için biyopsi yapılır.
  
  kc'de gram başına düşen demir miktarı ölçülerek kesin tanı konur. normalde 1000 pikogram/gram kc dir. hemokromatozisli erişkinde 10000 pikogram/gram iken sirozda 22000 pikogram/gram'dır.
  
  ayrıca afrika yerlilerinde demir kaplarda fermente edilen alkolik içecekler genetik hemokromatozis benz. bir tablo oluştururlar. buna da bantu siderozis denir.
  
  ayrıca erişkinlerde hcc'ye neden olabilecek en tehlikeli siroz hemokromatozis sirozudur.
  
  tip 1,2 ve 3 hemokromatoz'da demir birikimi hepatositlerde olurken, tip 4 hemokromatoz'da demir birikimi kupffer hücresinde olur.
  
  tedavide akut gelişen hemokromatoz durumunda iv kullanılan ilaç desferoksamin iken , oral kullanılan ilaç ise deferasiroks'dur.
  
  eğer hastada gelişmişse hipogonadizm ve artropati karaciğer nakli sonrası bile düzelmez. artropati ise distal falanksları tutar elde.
  
  edit: bilgi birleştirme ve baştan yazma.
• genetik test sonuçlarımıza göre oğlumla birlikte taşıyıcısı olduğumuz demir metabolizması hastalığı.
  
  bu süreçte, cahil aklımla çokça kaynak okuduğum için bir miktar bilgi ve fikir sahibi oldum ancak gene de aklıma takılan, çözemediğim, bende uygulanan tedavi sürecinde de anlamsız sonuçlar veren bazı şeyler/detaylar var.
  
  buraya, en başından itibaren tüm yaşadıklarımı yazacağım, bunun sebebi de hem belki yaşadığım süreç başka hastalara yardımcı olabilir hem de okuyup bilgi vermek isteyen olursa mutlu olurum.
  
  bu süreçte, sözlükte de ferritin ve hemokromatoz başlıklarından oldukça faydalandım ve gedik ahmet pasha nicknameli yazar arkadaşın, bilgilendirme anlamında çok yardımı dokundu, bu vesileyle kendisine tekrar tekrar teşekkür ediyorum.
  
  baştan başlayalım, o zamanlar 2 yaşında olan oğlum idrar yolu enfeksiyonu geçirdiğinde, karşıyaka devlet hastanesi'nde doktor bir hanım 10 günlük antibiyotikli iğne verdi. iğneler bitince kontrole gittik ve idrar tahliline göre üreme olmamıştı, enfeksiyon yoktu.
  aradan birkaç ay geçince oğlumuzun idrarının gene bulanık (limonata gibi) olduğunu görünce gene aynı hastaneye gidip tahlil yaptırdık, bu sefer üreme olmamıştı ama gene idrar yolu enfeksiyonu olduğu anlaşılıyordu. eşimin de ricası üzerine doktor bu sefer iğne değil, şurup verdi. şurup bittiğinde (2020 mart ayı) pandemi türkiye'de de patlak vermişti. çocuğa annem bakıyordu ve hastaneye gitmeleri sakıncalı diye kontrolü biraz erteledik. aradan birkaç ay geçince hiç olmazsa kontrol ettirelim diye özel bir hastaneden randevu aldık ve oradaki doktor (dr. ayda haksever) idrar tahlilinin yanında kan tahlili de istemiş. ilk baş bunu özel hastanelerin para tuzağı gibi görüp, kan tahlilini gereksiz bulmuştum. tahlil sonuçlarına göre idrarında enfeksiyon yoktu, kan tahlilleri de gayet iyiydi ancak bir kan değeri (ferritin) normalin çok üstündeydi. (normal değer 250 olması gerekirken tahlilde 1313 idi) online olarak sonuçlara bakıp bunu gördüğümde kaygı ile eşimi aradım. eşim "ayda hoca da onu gördü, laboratuvara yeniden gönderdi, belki yanlışlık vardır diye düşünüyor" dedi. laboratuvardan çıkan yeni sonuçlarda da ferritin yüksek olunca bizi bir telaş sardı. ayda hanım birkaç ay sonra tekrar gelmemizi ve demirden zengin besinleri (et, köfte vs.) pek vermememizi, bu arada çocuk hematolojisinin görmesinde fayda olduğunu söyledi. ferritin yüksekliğini araştırdığımızda karşımıza kötü kötü şeyler geliyordu, lösemiden tutun da vücutta bölgesel bir tümör olabileceğine dair şeyler okuyorduk. o arada çocuk ihtisas hastanesi olan behçet uz'a gittik. birçok test yapıldı, telasemi vs. de yoktu. işterinden bir arkadaşım prof. dr. murat duman'ın bu konuda çok iyi olduğunu söyledi ancak kendisi idari görevde olduğu için poliklinik yapmıyordu, sonra prof. dr. hale ören ismini duyduk ve kendisinden özel öğretim üyesi randevusu aldık. hale hoca da oğlumuzdan bazı kan tahlillerini ve bunun yanında genetik testi istedi. aklına hemokromatozis gelen ilk kişi kendisiydi. bu arada bir kağıda "karaciğer fonksiyonları, lipidler, transferin satürasyonu, ferritin" yazıp, "siz de bunları dışarıda yaptırın" dedi. genetik bölümü, daha önce birçok doktorun sorduğu soruyu sordu: "akraba evliliği mi yaptınız?", bırakın akrabalığı eşimle aynı ırk bile sayılmayız.
  hale hocanın söylediği tetkikleri yaptırdık ve sonuçlara baktığım 7 ekim 2020 günü benim testimde de ferritinin >2000 olduğunu görünce (o süreçte epey araştırdığım için) oğlumuzun da benim de hemokromatozis olduğunu düşündüm. oğlumun genetik sonucu birkaç ay sonra çıkacaktı. ben de ege üniversitesi hastanesine iç hastalıkları bölümüne müracaat ettim, kan tahlili ve genetik test istediler. oğlumun dokuz eylül üniversitesi hastanesi'nde 7 ay geçmesine rağmen genetik testi sonuçlanmadı ancak benim genetik testim bir haftada sonuçlandı.
  test sonucumda heterozigot h63d mutasyonu saptanmıştır yazıyordu. iç hastalıkları bölümü hematoloji bölümü ile görüşmeler yaparak terapötik flebotomi uygulamaya başladı. her gittiğimde asistan hocalar değişiyordu. ilk başta renkli karaciğer mr'ı istediler. onun sonucuna göre karaciğerde demir birikmesi görünmüyordu, daha önce yaptırdığım ultrasonda karaciğerde ikinci evre yağlanma vardı. flebotomi yapıldığında ferritin düzeyim ilk baş 2000'lerden 1800 ve sonra 1600'lere düştü. okuduğum kaynaklarda haftada bir flebotomi uygulanacağı yazıyordu fakat bana aylık olarak planlama yapılmıştı. ikinci flebotominin ardından 2 ay sonraya randevu verdiler. son gittiğimde ilgilenen asistan doktor "dışarıda fibroscan" yaptır dedi. bunu da izmir'de yapan tek bir yer var, türkiye çapında da 10'u bulmuyor sayıları. fransızların bulduğu, karaciğer biyopsisine gerek olmadan karaciğerdeki fibrozu tespit eden ultrason benzeri bir cihaz.
  bu tetkiki de yaptırdım, sonuç fibroz 0 çıktı. yani karaciğer halen esnekti. bu da bir nebze içimi rahatlattı. her gittiğimde doktorlara beslenme ile ilgili dikkat etmem gereken bir şey var mı diye sormama karşın, genellikle yuvarlak cevaplar aldım, "ne yersen ye bağırsaklar demiri fazla emdiği için bir şey değişmez, fazla diyet yaparak bu sefer de bazı eksiklikler yaşama" gibi...
  klasik bilgilerle, çay demiri bağlar, kalsiyum demiri öldürür deyip (ki zaten yoğurdu her zaman çok tüketmişimdir) o iki aylık süreçte hem yediklerime dikkat edip hem de bolca çay kahve tükettim. son yapılan flebotomiden iki ay sonraki ilk tahlilde ferritin 3200 civarı bir şey çıktı. moralim çok bozuldu. ben, en son 1600'lerde olan değerin 1400-1300'lere düşmesini beklerken tam 2 katı olmuştu. sonrasında flebotomileri aylık ve iki haftalık yapmaya karar verdiler. iç hastalıkları önce tahlil yapıp sonra flebotomi planlıyor, ilgili birime yönlendiriyordu. gittiğim bölüm de "sana niye iç hastalıkları bakıyor, hematolojiye gitmiyor musun" diyordu. sonunda iç hastalıklarındaki asistan doktor beni gastroenteroloji'ye sevk etti. orada da hepatoloji bakmaya başladı.
  genetik sonucum çıktığında genetik bölümünden randevu alıp oradaki hekime sonucumu gösterip birkaç soru sormuştum. şeker hastalığım olup olmadığını sordu, hayır dedim. üst soyumdakileri sordu, babamın 68 yaşında olduğunu ve halen alkol tükettiğini, bir şeyi olmadığını, kolestrol ve tansiyon ilacı kullandığını, annemin romatoit artriti olduğunu söyledim. bana mealen, "sen taşıyıcısın, taşıyıcılarda genelde semptom görülmez" dedi. bu içimi çok rahatlatmıştı. hepatoloji bölümünde ilk göründüğüm asistan doktora bunları söylediğimde "genetik bölümü öyle diyor ama semptomların (yüksek ferritin) taşıyıcı değil, hasta olduğunu söylüyor, ülkemizde tüm genetik testler yapılamadığı için tespit edilemeyen başka mutasyonlar da olabilir" dedi. bu biraz canımı sıkmıştı ama aynı hekim, bir sonraki muayenede "korkma, bu karaciğer seni ömür boyu götürür" dediğinde gene içimin rahatladığını söylemeliyim.
  bu süreçte bir yandan bolca kaynak araştırması yaptım bir yandan da tahlil sonuçlarımı takip ettim. ferritin düzeyim 3200'lere çıktıktan sonra sonraki 3 flebotomi ile kademeli olarak 1690'a kadar indi, ancak sondan bir önceki flebotomide (normalde 300-400 bazen 600 birim düşüyorken) sadece 30 birim düşüş oldu. 10 gün içinde yeniden flebotomi yapılmasına rağmen bu sefer düşeceği yerde gene yükseldi (1932 oldu).
  bu sonucun da yorumlandığı son gidişimde, bu ay ilk kez gördüğüm asistan doktor "hoca da öyle söyledi, seni hematolojiye sevk edeceğiz, şelasyon tedavisi uygulayalım, çok kan aldık bu kadar yeter" dedi.
  daha önce kaynaklarda okumama rağmen hiçbir doktorun gündeme getirmediği şelasyon aşamasına geldik.
  bu süreçte, flebotomi yapılırken refakat eden intörn doktorlarla sohbet ederken hastalıktan hiç haberi olmayan son sınıf tıp öğrencileri de gördüm, annemdeki iltihaplı romatizmanın da hemokromatoz'dan olabileceği yorumunu yaptığımda "sanmıyorum, ilgili olduğunu hiç duymadım" diyen doktor da gördüm. oysa kaynaklarda eklem iltihabı yapabileceği yazıyor.
  hastalığın genetik taraması ülkemizde ilk kez 1996 yılında yapıldığı için henüz yeterince kaynak olduğu da söylenemez.
  hastalık bir yandan en sık görülen genetik hastalıklardan biri, bazı kaynaklar, özellikle beyaz ırkta, kafkaslarda, iskandinav ülkelerinde, irlanda, izlanda ve kanada'da her 250 kişiden birinin taşıyıcı olduğunu söylüyor, bir kaynakta da abd'de her 10 kişiden birinin taşıyıcı olduğu yazıyordu.
  
  bu arada, oğlumun deü'deki genetik sonucu çıkmak bilmeyince onu da ege'ye götürdüm, onun sonucu da bir haftada çıktı ve o da benim gibi h63d mutasyonuna sahip. onun tedavisine henüz başlanmadı. bu arada tekrar ediyorum ama oğlumuzda da bende de hastalığın bilinen hiçbir semptomu yok.
  
  bu süreçte en çok aklımı kurcalayan şeylerden biri, genetik doktorunun "üst soyunuzda da muhakkak taşıyıcı ya da hasta vardır" demesine istinaden yukarıya bakınca baba tarafımda 75 yaşında vefat eden bir dede ve 73 yaşında vefat eden bir babane, anne tarafımda 90 yaşında halen sağ ve sağlıklı olan bir dede ve 75 yaşında halen sağ olan ancak 20 yıldır tip2 diyabet hastası olan, bu sebeple ilaç kullanan bir anneanne görüyorum. bunlardan hangileri taşıyıcı ya da hasta olabilir diye düşünüyorum. babam 68 yaşında ve düzenli alkol tüketiyor, sanıyorum hemokrtomatoz olsa idi çoktan karaciğerinde bir sorun yaşardı. annemde 35 yaşından sonra romatoit artrit çıktı ve şu an epey ilerlemiş durumda, ellerinde kalıcı şekil bozuklukları oluştu.
  bakınca, anneannem ve annem üzerinden bana taşıyıcı geni geçmiş gibi görünmekte, buna mukabil ailede kafkas kökenli olmayan tek kişi anneannem ve kafkas kökenlilerde bu mutasyonun daha yaygın olduğuna ilişkin yayınlar okudum.
  
  teyzemle bunu konuşurken kendisi dedemin de ferritininin yüksek çıktığını söyledi, tahliline baktım ve ferritin değeri >1500 görünüyordu. bunu görünce "acaba dedem de taşıyıcı ve yıllardır hiçbir şey olmadan yüksek ferritinle mi yaşadı" diye düşündüm. doktoru bir sebep söylememiş, araştırmak lazım diye yuvarlamış. ancak dedemin geçen sene mide kanaması sonrası ağır bir ameliyat geçirdiğini ve çokça kan takviyesi aldığını hatırladığım için yüksek ferritinin kan transfüzyonundan olduğunu düşünüyorum.
  
  oğlumun genetik sonucundan sonra da ege'de genetik doktoruna uğradım, bu sefer başka hekim vardı ve bu hekim de "taşıyıcısınız" dedi. bu sefer aklımı en çok kurcalayan soruyu sordum: yüksek ferritin hastalık semptomu deniyor, taşıyıcı değil hasta semptomu varmış bizde? yüksek ferritin dokulara, organlara zarar veriyormuş...
  kendisi gene kafamı karıştıracak bir şey söyledi, "kandaki serum demir yüksek olursa o zaman hasar oluşur, ferritinin yüksek olması, demirin bağlandığını gösterir" dedi. gene içimde bir umut oluşmuşken, aynı şeyi ilettiğim hepatoloji doktoru "ama işte o yüksek ferritin bir yerde depolanıyor, o da depolandığı yere zarar veriyor" diyerek sevincimi kursağımda bıraktı.
  
  bu süreçte, oğlumuzu doktor doktor gezdirirken başkent üniversitesi zübeyde hanım hastanesindeki çocuk doktoru bahar kulu hanfendi "gözüne baktırdınız mı, katarakt var mı" diye sormuştu. bir yıl önce genel kontrole götürüp gözünde katarakt olmadığını bildiğimiz için tekrar baktırmadık. anne tarafından dedemde (muhtemelen yaşlılıktan), teyzemde, annemde ve bende çok genç yaşta katarakt çıkmıştı. katarakt teşhisi konulduğunda 7-8 yaşlarındaydım. kim duysa şaşırıyor "katarakt yaşlı hastalığı ya, sende ne alaka" diyordu. 22 yaşımda ameliyatla katarakttan kurtuldum. göz doktorları "irsi olabilir" deyip pek üzerinde durmamıştı ama bugün youtube'da prof. dr. ömer şentürk'ün hemokromatozis ile ilgili bir paylaşımında yüksek ferritinin sebeplerinden birinin de `herediter hiperferritinemi-katarakt
  sendromu`olabileceğini öğrenmemle şimdi de aklıma başka deli sorular gelmekte.
  
  konuyla ilgili şöyle bir kaynak buldum ve bu kaynakta yazdığına göre de gene bir genetik bozukluk sebebiyle ferritin artıyor ve bu sendromdaki tek klinik bulgu katarakt gelişimi. kaynakta, çoğu zaman hemokromatoz ile karıştırılarak gereksiz flebotomi yapıldığına ilişkin bir şeyler yazıyor.
  
  son olarak, bu konuda, çokça şey okuduktan sonra türkçe olarak bulabildiğim en iyi görsel anlatımlı kaynak olan bu videoyu da paylaşıyorum.
  
  edit: yukarı yazmayı unuttuğum, aklımı sürekli kurcalayan şeylerden biri de şu: oğlum henüz 4 yaşına basmadı ve kan tahlillerinde ferritin düzeyi 800 ila 1500 arasında çıkıyor. eğer ikimiz de hemokromatozis isek bu durumda benim de çocukluğumdan beri ferritinim hep bu şekilde yüksekti. kaynaklar genelde "hastalık semptomları erkeklerde 40'lı kadınlarda 60'lı yaşarda görülür" diyor. buradan şunu anlıyorum, vücut ve organlar yüksek ferritine uzun süre dayanıyor aslında...
  bir taraftan da bazı ifadelerden sanki hastalık ileri yaşlarda oluşur gibi anlam çıkıyor. yani hemokromatozis hastası ya da taşıyıcısı bireyin ferritin düzeyi sanki sonraları (ileri yaşlarda) yükselmeye başlıyor? eğer öyleyse, oğlumun henüz 3,5 yaşındayken yüksek düzeyde ferritin değerine sahip olması kaygı verici.
  örneğin ben, 34 yaşıma kadar böyle bir şeyden haberdar olmadığım için, dönem dönem sıkça alkol tükettim ve hiçbir zaman demirden zengin besin diyeti uygulamadım. bilakis, eti, balığı sevdiğim için çokça tükettim. hatta demiri öldürmesin diye, demir ihtiva eden şeyler yiyince çay içmez, yanında yoğurt/ayran tüketmemeye özen gösterirdim. bir de üstüne karaciğeri ayrıca çok sevdiğimden onu da geçmişte çokça tükettim. yani bağırsakların aşırı demir emdiği bu hastalıkta benim ferritin düzeyim çok daha yüksek olabilirdi diye düşünüyorum.
  
  yalnız şöyle bir durum var, 20 yaşımdan itibaren, biri üniversite hastanesine, diğerleri kızılay'a olmak üzere toplam 7 defa kan bağışında bulundum. yani ortalama 1,5 yılda bir kan bağışladım. belki de ferritin düzeyimin çok fazla yükselmesini bilmeden bu şekilde engellemiş oldum.
  ancak gene de tedaviye başlandıktan ve 2. defa flebotomi yapıldıktan sonra, flebotomi yapılmayan 2 aylık süreçte ferritin düzeyimin 1600'lerden 3200'lere çıkması kafamda büyük bir soru işareti yaratıyor.
  
  edit: kendi kendime düşünüp düşünüp yazarken sanırım (bir ihtimal) rahatsızlığımızı buldum: herediter hiperferritinemi katarakt sendromu bugün ftl genine bakılmak üzere genetik birimine kan numunesi verdim. sonucun çıkması aylar alabilirmiş, artık sabırla bekleyeceğiz.
  
  bu süreçte oğlumun ferritin değerine bakarak ilk saptamayı yapan dr. ayda haksever'e, ferritin-katarakt ilişkisini kuran ve en nihayetinde aklımıza bunun (ftl gen bozukluğu) gelmesini sağlayan dr. bahar kulu'ya ve hfe gen testini isteyip en azından hemokromatozis taşıyıcısı olduğumuzu öğrenmemizi sağlayan ve oğlumla ilgili her türlü sonucu yakından takip edip destek veren prof. dr. hale ören'e teşekkürü bir borç biliyorum.
  
  bir de, kendisiyle tanışmamış olsam da yukarıda linkini de paylaştığım, youtube'da herediter hemokromatozis ile ilgili en detaylı videoyu paylaşmış olan prof. dr. ömer şentürk'e de teşekkür ediyorum. ilgili videoda kendisi o kısma değinmese de hazırladığı slaytın `demir yüklemesine sebep olmadan artmış ferritine neden olan durumlar` başlığı altında hiperferritinemi katarakt sendromu alt metnini koymuş olması ve bunu okumam sürecin buraya gelmesinde büyük bir etkiye sahip oldu.
• restriktif/dilate kardiyomiyopati yapabilen hastalık.
  
  tanıda altın standart yöntem; c282y mutasyonu gösterilmesidir. biyopsi tanı için değil, fibrozisi göstermek için yapılır. (serum ferritin düzeyi >1000 mikrogram/l ise ve/veya kcft bozuksa)
• bu konuda bilgili biri yeşillendirirse çok müteşekkir olurum. ferritin degerlerim yüksek çıkıyor, 513 çıktı en son lakin karaciger ast alt degerlerim ve demir seum degerlerim normal. risk taşıyor muyum merak ettim.