kan revan içinde

• roy poter'ın metis yayınlarından 2016 yılında basılan kitabı. gürol koca tarafından türkçeye çevrilmiştir. tıbbın kısa tarihini ele alır. eskiden sadece doktor ve hastadan oluşan tıp sahnesi, nasıl hastayla doğrudan ilişkisi olmayan sayısız aktörün yer aldığı son derece büyük ve kârlı bir sektör haline geldi? sorusunu cevaplayan değerli ve okuması keyifli kitaptır.
• "teoriden ziyade pratiğe eğilimli olan pasteur mikrop teorisinin tedavi potansiyelini araştırmaya ağırlık verdi. tavuk kolerası, domuz yılancığı ve şarbon üzerine yaptığı araştırmalar sonucunda yeni "aşılar" geliştirdi. -aşı- (vaccine) adını 18. yy sonlarına doğru çiçek hastalığına karşı inek çiçek hastalığı aşısı yapılmasını savunan ingiliz kasaba doktoru edward jenner'e ithafen koymuştu (vacca latincede inek anlamına gelir)."
  
  tıbbın kısa tarihi alt ismiyle yayınlanan bu kitap; hastalık, doktorlar, beden, laboratuvar, tedaviler, cerrahi, hastane, modern toplumda tıp başlıklarıyla hepsine küçük küçük değinmiş. akıcı ve içindeki görsellerle de yaşadığımız günlere nasıl da şükürle bakmamız gerektiğini gösteriyor bence. içinde eleştiriler de bulunuyor, etik-sistem-bireysel sıkıntılar da olsa şükürler olsun teknolojiyle gelişen tıbba.
  
  kitabın kaynakçaları neredeyse kitaptan çok, keşke biraz da detaylı olsaydı.
• "klasik peri figürlerini, estetik açıdan sunduğu güzellikler sağolsun, kabul etmemiz oldukça kolaydır; fakat bu zarif figürlerin arkasında gizlenen antik çağlardan kalma dionysus gizeminin, trajik imalar barındıran bir keçi oyunu olduğu konusunda hiçbir fikrimiz yoktur: bir hayvana dönüşen tanrının kan revan içinde parçalanması. bütün zayıflığıyla avrupa'nın antik çağın gizemlerine karşı tutunduğu çocukça tavrı açıklamak için bir nietzsche gerekti. ancak dionysus'un nietzsche için anlamı neydi? bu konuda söyledikleri ciddiye alınmalı; bunun ona yaptıkları ise daha da fazla ciddiye alınmalı. ölümcül hastalığının ilk başlarındayken bile zaegrus'un kötü talihinin kendisini beklediğini biliyordu." carl gustav jung - rüyalar
  
  (bkz: kan revan), kan revan içinde kalmak
• ne dense azdır kitap için; zira (sağlık) tartışmanın da başı sonu yoktur.
• kitap tıp tarihine güzel bir bakış sağlıyor. ben daha çok medeniyetler öncesi ve erken medeniyetlerle ilgili kısımları merak ettiğim için kitabı elime aldım. modern tıpla ilgili kısımlara çok girmedim notlarımı alırken ama okuması zevkli ve bilgilendirici bir kitap olduğu muhakkak. kitaptan yaptığım alıntılar şu şekilde:
  
  tarımın ortaya çıkışı insanı açlık tehdidinden uzaklaştırmışsa da yeni bir tehlikenin baş göstermesine neden olmuştu: salgın hastalık. önceleri yalnızca hayvanlarda görülen patojenler uzun ve karmaşık evrimsel süreçler sonucunda insanlara geçti.
  
  neolitik dönemde sığırlar insan patojen havuzuna tüberküloz, çiçek virüsü ve diğer virüsleri kattı. domuzlar ile ördekler insanlara grip bulaştırırken, atlar rinovirüsleri, yani bildiğimiz soğuk algınlı-ğını taşıdılar. kızamık, sığır vebasının ve köpeklerde gençlik hastalığının insana geçmesi sonucu ortaya çıkmıştır. günümüzdeki bse/cjd krizi bu tür gelişmelere yakın tarihli bir örektir: büyükbaş çiftlik hayvanlarında görülen süngerimsi ensefalopati, insanlardaki creutzfldt-jakob hastalığının kaynağıdır. açgözlüce ve dikkatsizce yapılan tarımsal uygulamalar hayvanlardan insanlara yeni hastalıkların geçişini hızlandıracaktır...
  
  bu arada kurtlar insan vücudunda sürekli ikamet etmeye başladı. diyareye ve zafiyete neden olan ascaris adlı yuvarlak parazit kurdu muhtemelen domuz bağırsak solucanından insana geçip evrildi.
  
  sulamaya bağlı tarımın yapıldığı yerlerde (mezopotamya, mısır, hindistan ve çin'in güneyindeki büyük nehirlerin çevresinde) ciddi hastalıklar salgın haline geldi. su birikintili otlaklar çıplak ayaklı işçilerin kan dolaşımına giren ve içlerinde bilharziyaya veya diğer adıyla şistozomiyaza (şiş karın" hastalığı)
  
  göçebe toplumundan neolitik topluma geçişte sağlık kötü yönde etkilendi, enfeksiyonlar arttıkça arttı ve yaşama gücü azaldı. insanların boyları kısaldı...
  
  yerleşik hayat sıtmayı da beraberinde getirdi - günümüzde bile sıcak iklimli bölgelerin başına bela olan ve küresel ısınmayla birlikte ileride daha da yayılacak gibi görünen bir hastalık. önce afrika' da aşağı sahra'da ormanların tanın arazilerine dönüştürülmesi, sivrisinekler için mükemmel üreme ortamları olan ılık su birikintilerini ve olukları yarattı. sıtma ateşinin belirtileri yunanlar tarafından bile biliniyordu ama bilimsel açıklaması ancak 1 90 yılı civarında yapılabildi...
  
  mö 3000'de mezopotamya, mısır, i·ndus vadisi ve sarı nehir'de, ardı sıra da orta amerika'da büyük kent imparatorlukları ortaya çıkmaya başladı. eski dünya'da bu yerleşimlerde büyük sığır sürüleri muhafaza ediliyordu. buralarda ölümcül patojenler, özellikle de çiçek virüsü insanlara bulaştı. diğer zoognostik (hayvan kökenli) hastalıklar da (difteri, grip, suçiçeği, kabakulak vb.) bunlara karşı henüz bağışık olmayan kalabalık toplulukları ciddi biçimde etkilemeye başladı. sıtmadan farklı olarak bu zoonozlar (hayvanlardan insanlara geçen hastalıklar) taşıyıcıya ihtiyaç duymaz, doğrudan bulaşır, hemen ve hızla yayılır.
  
  yıkıcı salgınlar çağı bu şekilde başladı. uygarlığın sürekli yayılması ve mal mübadelesiyle birlikte tüccarlar, denizciler ve eşkı-yalar el değmemiş, korunaksız yerlere bu truva atlarını taşıdılar. ticaret, seyahat ve savaşlar patolojik patlamalara neden olurken, bir bölgenin bilinen "ıslah edilmiş" hastalığı başka bir bölgenin ölümcül salgını haline geliyordu. hastalıkların yayılmasında kent belirgin bir rol oynuyordu. kısa süre öncesine kadar kentler öyle pis ve haşere doluydu ki, kent nüfusu hiçbir zaman doğal yollarla kendini yenileyemedi. kent nüfusu, artışını tümüyle kırsal kesimden gelenlere (ki istisnasız hepsi enfeksiyonlara son derece açıktı) ve beraberlerinde yeni hastalıklar getiren uzaklardan gelen göçmenlere borçluydu
  
  mısır bu merkezlerden biriydi. eski ahit, tann'nın firavunların üzerine saldığı hastalıklardan söz eder, bu hastalıkların yunanistan' da yarattığı hasara da yer verir. afrika'da başladığı söylenen korkunç bir hastalık mö 430'da yunanistan'ı kırıp geçirmişti; bu hastalığın atina'daki etkilerinden tarihçi tukididis de söz eder. hastalarda baş ağrısı, öksürük, kusma, göğüs ağrısı ve kasılmalar görülü- yor, tenleri kabartı ve çıbanlarla kızarıyordu; şikayetleri bağırsaklarına indikten sonra da hastalar ölüyor ve çektikleri ıstıraptan ancak o zaman kurtuluyorlardı. neydi bu hastalık? bilmiyoruz ama o kadar yıkıcıydı ki atina'nın yükselme devrine son vermişti
  
  roma'nın egemenliğiyle birlikte salgın hastalıklar daha da azdı. roma lejyonları bilinen dünyayı fethederken ölümcül patojenler imparatorluğun çevresinde serbestçe yayılmaya başladı, sonunda bizatihi ebedi kent'e ulaştı. antonine vebası (uzun süreden beri afrika ve asya'yı içten içe kavuran çiçek hastalığıydı muhtemelen) ms 160 ile 180 yılları arasında, salgına uğrayan bölgelerin nüfusunun dörtte birinin yok olmasına, yani toplam beş milyon kişinin ölü-müne neden oldu
  
  i·nsanlar başka vahim enfeksiyonlara, özellikle de taşıyıcı böceklerin neden olduğu enfeksiyonlara maruz kalmaya devam ettiler. bu enfeksiyonlara karşı bağışıklık geliştirmekten acizlerdi, çünkü bunlar yalnızca insanlara özgü hastalıklar değildi, temelde hayvanlara özgü hastalıklardı. aslen bir kemirgen hastalığı olan hıyarcıklı veba bunlardan biridir. veba basili insanlara yalnızca bir epizootikteki bütün fare nüfusunu öldürdükten sonra insanlara yönelen enfekte olmuş pirelerden geçer ve korkunç sonuçlara yol açar. pireler insanı ısırdıklarında basiller kana karışır, en yakın lenf bezi tarafından süzüldükten sonra boyunda, kasıklarda veya koltukaltlarında o karakteristik şişkinliğe ("hıyarcık") neden olurlar. efekte olan kişilerin üçte ikisi birkaç gün içinde ölür. kayıtlara geçmiş ilk hıyarcıklı veba salgını, tahmin edileceği üzere, roma i·mparatorluğu'nda gerçekleşmiştir. jüstinyen vebası ms 540'ta mısır'da baş gösterdi; iki yıl sonra hızla konstantinopolis'e yayıldı ve akdeniz'in doğu bölgesinin nüfusunun dörtte birini yok etti. en yıkıcı etkiyi ise daha sonraki bir veba salgını gösterecekti. 1300 yılına doğru kara ölüm önce asya'ya saldırdı, ortadoğu'dan batıya doğru ilerleyip kuzey afrika ve avrupa'yı silip süpü-rerek tanrı'nın yeryüzüne gönderdiği en korkunç bela addedilen cü-zamın tahtına oturdu. 1346 ile 1350 yılları arasında belki 20 milyon insanı, avrupa nüfusunun yaklaşık dörtte birini kırıp geçirdi: avrupa tarihinde tek bir salgın hastalığın neden olduğu en yüksek ölü sayısıydı bu. veba varlığını sürdürdükçe geç ortaçağ goti imgelemine musallat olan korkunç umacıları besledi (ürkütücü cehennem ve şeytan imgeleri, ölüm dansı, mahşer atlısı, tırpanlı ve iskelet biçimindeki azrail imgesi) ve tanrı'nın gönlünü almaları gerektiğine inanan zavallı günahkarlar arasında sapkınlara ve sözde cadılara yö-nelik avları kışkırttı
  
  ticaret, savaşlar ve fetihler her zaman hastalık patlamalarına neden olmuştur. yeni dünya'da baş gösteren ve 1493'te hispaniola'yı vuran ilk salgının domuz gribi olması kuvvetle muhtemel; hastalık kolomb' un gemilerinden karaya çıkarılan domuzlardan taşınmış olmalı. di- ğer salgınlar da peşi sıra geldi. 1518'de karayipler'e ulaşan çiçek hastalığı hispaniola'daki arawak yerlilerinin üçte biri ila yarısının ölümüne neden oldu, oradan porto riko ve küba'ya sıçradı. hastalık ayrıca 1521'de cortes'le birlikte meksika'ya da ulaştı. cortes azteklerin başkenti tenochtitlan'a (bugünkü mexico city) yalnızca 300 avrupalı asker ve bazı müttefiklerle saldırdı. kent aylar sonra düştüğünde 300.000 sakininden yarısı hastalıktan ölmüştü; ölenlerin arasında azteklerin lideri montezuma da vardı. aynı şey, on yıl sonra pizzaro i·nkalara saldırdığında da gerçekleşti: çiçek hastalığı peru'ya ondan önce vardı ve kirli işlerinin çoğunu ondan önce halletti
  
  amerikan yerlilerinin başına gelen ve uzun süre devam edecek olan mikrop saldırılarında bu daha başlangıçtı. bunu kızamık, grip ve tifüs salgınları izledi, hepsi çok sayıda ölümlere neden oldu. meksika ve andlar'ın anakara nüfusu tekrar toparlanmışsa da karayipler'de ve brezilya'nın bazı bölgelerinde nüfus yok olma noktasına geldi. oraları fetheden i·spanyollar ile portekizliler, muazzam sayıda ölümler nedeniyle oluşan işçi kıtlığını karşılamak üzere kısa bir süre sonra afrika'dan köle getirmek zorunda kaldılar. bu köle ticareti de kıtaya sıtma ve san humma getirerek başka hastalıklara neden oldu. silahlar ile mikroplar az sayıda avrupa kuvvetinin kıtanın yarısını fethetmesini sağladı. amerikan yerlilerine götürdüğü hastalıkların karşılığında kolomb'un avrupa'ya bir kötü hastalık getirdiği söylenebilir: frengi. avrupa'daki ilk frengi salgını fransa-i·spanya anlaşmazlığının i·talya'ya sıçradığı sıralarda, 1493-1494 yıllarında napoli kuşatması esnasında patlak verdi. hastalık çok geçmeden korkunç biçimde yayılmaya başladı. genital bölgede çıkan yaralarla başlayan hastalık, deride kızarıklıklar, ülserler ve iğrenç çıbanlar oluşturuyor, kemikleri, burnu, dudakları ve genital organları yiyip bitiriyor, çoğunlukla da ölüme neden oluyordu. i·spanyol askerlerinin bazılarının kolomb'la birlikte seyahat etmiş olmaları bu "büyük döküntülü" hastalığın (bu tabir "küçük dö-küntüler"le kendini gösteren çiçek hastalığına karşılık kullanılmaktaydı) kaynağının amerika olduğunu düşündürüyordu. yeni ortaya çıkan bütün hastalıklarda olduğu gibi frengi de birkaç onyıl içinde yangın gibi her yanı sarmıştı. hastalıktan mustarip joseph gruenpeck adlı kişi şunları aktarır:
  
  son zamanlarda dünyanın dört bir yanında insanoğlunu etkileyen bir- çok felaketle, korkunç hastalıklarla, sayısız zafiyetle karşılaştım. bunlardan biri galya sahillerinden geldi; bu öyle acımasız, öyle ıstırap verici, öyle berbat bir hastalık ki yeryüzünde böyle korkunç, bu kadar dehşet verici veya iğrenç olanı bugüne kadar görülmemiştir.
  
  tifüs "general kış"la birlikte napolyon'un rusya istilasını felakete dön-üştürmüştü. fransız askerler 18 12 haziranında rusya'ya girmiş, imparator ise eylülde moskova'ya ulaşmış ve terk edilmiş bir şehirle karşılaşmıştı. sonraki beş ay boyunca büyük ordu büyük bir tifüs salgınından kırılmıştı. ordudaki 600.000 askerden yalnızca kü-çük bir kısmı geri dönebilmişti, zayiatın büyük bir bölümü tifüs nedeniyle olmuştu. bununla da kalmayacak, tifüs sanayi devrimi' nin aniden bitiveren kentlerinin pislikten doğan en büyük hastalıklarından biri haline gelecekti
  
  kolera ise on dokuzuncu yüzyılın yeni hastalığıydı. hint yarı-madasına özgü bir hastalık olan kolera hiçbir zaman küreselleşmedi. 1816'da başlayan ilk salgın asya'yı kasıp kavurdu, sonra batıya yö-nelip avrupa'yı tehdit etti ama geri çekildi. i·kinci salgın 1829'da başladı. asya'ya yayıldı, mısır ve kuzey afrika'ya girdi, rusya'ya geçti, avrupa boyunca ilerledi ve korkunç bir ölüm şeklini hafızalara kazıdı. akut bir bulantıyı takiben şiddetli bir kusma ve diyare başlıyor, ardından "pirinç suyu" olarak tarif edilen gri bir gaita gö-rülüyor, sonunda sırf su ve bağırsak parçalarından oluşan bir dışkı- lama sürecine giriliyordu. bu süreci şiddetli kramplar ve dinmek bilmez bir susuzluk izliyor ve halsizlik baş gösteriyordu. dehidre olan ve ölüme yaklaşan hasta klasik kolera fizyonomisini gösteriyordu: buruş buruş çökmüş bir yüz ve büzüşmüş, morarmış dudaklar.
  
  hastalık 1832'de londra'yı vurdu, 7.00 kişinin ölümüne yol açtı; aynı şey paris'te de oldu. aynı yıl hastalık kuzey amerika'ya ulaştı, 1834'te önce new york'u ve doğusundaki sahil kıyısını etkiledi, ardından güneye inerek latin amerika'ya yayıldı. üçüncü kolera salgını 1852'de başladı ve 1854 korkunç bir yıl oldu. 1847 ile 1861 yıllan arasında iki buçuk milyon rus hastalığa yakalandı ve bir milyon kişi öldü. dördüncü salgın 1863'te başladı ve 1875'e kadar sürdü. beşinci salgın 1892'de hamburg'da yıkıma yol açtı (kötü döşenmiş bir su borusu tesisatı durumu daha da beter hale getirmişti.
  
  kolera ve diğer ölümcül hastalıklar gerilemiş olsa da yirminci yüzyıl yenilerini getirdi. büyük savaş'ın hemen ardından bütün dünyayı kasıp kavurmuş olan "i·spanyol gribi" gelmiş geçmiş en kö-tü pandemik hastalıktı: i·ki yıldan daha kısa bir zaman içinde dünya genelinde 60 milyon insanın ölümüne neden oldu. (hastalığın kesin nedeni hala bilinmiyor, bu da bu ölümcül gribin bir gün tekrar ortaya çıkacağı korkularını besliyor.) sonra başka yeni hastalıklar ortaya çıkmaya devam etti: aids, ebola, lassa ve marburg ateşi gibi. sahraaltı afrika'da ortaya çıkan ve cinsel salgı ve kanla bulaşan aids tıbbın dikkatini ilk 1981 'de, amerika'da eşcinsel erkeklerin bağışıklık sisteminin çöküşüyle alakalı ender görülen durumlar sonucu öldüğü ortaya çıktığında çekmiştir. hastaları suçlamakla ("gey vebası"), siyasette sorumluluğu başkalarına yıkmakla ve yoğun tıbbi araştırmalarla geçen panik dolu bir dönemin ardından 1984'te insan bağışıklığını bozan virüs (hiv) keşfedildi. artık bu hastalıktan bu virüsün sorumlu olduğu neredeyse dünya genelinde kabul ediliyor
  
  bazıları 17.000 yaşında olan eski mağara resimlerinde hayvan başlarını kafalarına geçirmiş ritüel danslar yapan insanlar tasvir edilir; bunlar hekimlerimizin en eski imgeleri olabilir. daha karmaşık düzenli toplumların evrimiyle birlikte, bunları otacılar, ebeler, çıkıkçılar ve şifacı rahipler takip etti. yerli şifacılar arasında sibirya ve yeni dünya'da yaygın olan ve hastalıkları sihir ve ritüellerle iyileştirmeye çalışan şamanlar ayrı bir yere sahipti. bunlar, hastaların iyileşmesini, büyücülükle savaşmalarını ve topluma bereket getirmelerini sağlayan ruhsal güçlere sahip oldukları iddiasındaydılar. bugün antropologlar, tıbbi ve toplumsal açıdan değerli yeteneklere sahip olduklarını ileri sürerek şamanlardan ve onlar gibi halk şifacılarından övgüyle söz ediyorlar.
  
  yerleşik uygarlıkların ortaya çıkışıyla birlikte şifacılık pratikleri daha incelikli hale geldi ve yazıya döküldü. eski mezopotamya'da (irak) kehanetlere ve kurban edilen hayvanların karaciğerleri incelenerek gerçekleştirilen hepatoskopi gibi geleceği görme tekniklerine dayalı bir teşhis çerçevesi içinde resmi bir tıp sistemi ortaya çıktı. tedaviler dini törenler ile ampirik tedavi yöntemleri birleştirilerek gerçekleştiriliyordu. bir başhekimin yönetimi altında üç şifacı çalışıyordu: kehanet konusunda uzman olan bir kahin (bôru), şeytan çıkarma ve büyü pratikleri gerçekleştiren bir rahip (ashipu) ve hazırlayıp cerrahi işlemler yapan ve sargı saran bir hekim (asu). mezopotamya'da olduğu gibi firavunlar mısırında da (mö üçüncü binyıldan itibaren) swnu (hekim) toplumdaki üç şifacıdan biriydi; diğer ikisi rahip ve kahindi. bu hekimlerden biri, krallık rektumunun koruyucusu, fravunun lavman uzmanı i·ri'ydi; biri de kadın hekim peseshet'ti (ortadoğu'da olduğu gibi burada da kadın şifacı- ların bulunduğunun teyidi). i·çlerinden en ünlüsü, firavun zozer'in (mö 2980-2900) başveziri i·mhotep'ti. i·mhotep tanınmış bir hekim, astrolog, rahip, bilge ve piramit tasarımcısıydı. onun "deyişler"i daha sonra yazıya aktarıldı ve i·mhotep birkaç nesil sonra tanrılaştırıldı. günümüze ulaşan papirüslerden anlaşıldığına göre, mısır tıbbı dini inançlar ile sihir tekniklerini, son derece etkileyici pratik ilaç tedavileri ve cerrahi yöntemlerle birleştirmişti.
  
  yunanlarda çeşitli tanrı ve kahramanlar sağlık ve hastalıklarla özdeşleştirilmiştir. asklepios (latince aesculapius) bu tanrıların içinde en önemli olanıydı ve i·mhotep'e eşdeğerdi. tıbbın baş azizi mertebesine yükseltilen asklepios, bir yılanın sarıldığı bir asayla tasvir edilmiştir (günümüzde tıbbı temsilen kullanılan, kanatlı bir asanın üzerine sarmal biçiminde sarılan iki yılanla tasvir edilen kadüsenin özgün haliydi. asklepios kültü giderek yayıldı, öyle ki mö 200 yılında her yunan şehir-devletinin (polis) asklepios adına inşa edilmiş bir tapınağı vardı.
  
  batı'da bu kutsal pratiklerden ayrılan, esasen sektiler ilk tıbbi uygulamalar, mö beşinci yüzyılda yunanca konuşulan coğrafyada hipokratçı hekimlerle birlikte başladı. kendilerini kök toplayıcılardan, kahin ve benzeri kişilerden üstün gören, kara cahil ve şarlatan oldukları gerekçesiyle onları reddeden hipokratçı hekimler (üstün doğal bilgiye dayalı) doğal sağlık ve hastalık teorilerini ve doğal tedavi tarzlarını desteklediler.
  
  yaklaşık mö 460-377 yılla arasında yaşamış olan hipokrat'ın kos adası'nda doğduğu, tıp konusunda allame ve çok saygı duyulan bir kişi olduğu söylenir. hipokrat külliyatı olarak bilinen altmış kü- sur eseri bizzat yazdığı iddia edilir ama i·lyada'yı homeros'un veya on emir'i musa peygamberin yazdığını ileri sürmek gibi bir iddiadır bu. eserlerin kendi içlerinde görülen uyuşmazlıklar, bu eserlerin zaman içinde farklı kişiler tarafından yazıldığını göstermektedir.
  
  hipokrat tıbbının zayıf yanları vardı. anatomi veya f
  fizyoloji konusundaki bilgisi sınırlıydı (çünkü insan teşrihi yunanların insana duyduğu saygıyla bağdaşmıyordu) ve etkili tedavi yöntemleri yoktu. en güçlü tarafı ve kalıcı cazibesinin kaynağı ise hastalığı bireydeki bir rahatsızlık olarak tanımlaması ve hasta bireyin tıbbi bakım gö-receğini söylemesiydi. hipokrat gölgeler içindeki bir kişilik iken, roma i·mparatorluğu dönemi tıbbının "imparatoru" galen son derece tanınan bir kişiliktir. onun egotizmi, allameliği ve günümüze ulaşan hacimli eserleri, otoritesinin tıbbı yaklaşık bin beş yüz yıl boyunca hükmü altına almasını sağlamıştır.
  
  üstünlük taslama konusunda uzman olan galen, tıbbın saygınlığı kisvesi altında sakladığı kibriyle meslektaşlarını ve rakiplerini cahil soytarılar olarak görüp azarlardı. felsefenin tıbbın ihtiyaç duyduğu teorik temeli sağlamak için zorunlu olduğu öğretisini savunuyordu. ona göre hekim pratik bir şifacı (ampirik) olmakla kalmamalı; mantık (düşünme sanatı), fi (doğa bilimi) ve etik (davranış kuralları) konularına da vakıf olmalıydı. filozof olmayan şifacı yalapşap işler yapan bir inşaatçı gibiydi. gerçek hekim, elinde doğru dürüst planlar olan bir mimar gibi olmalıydı.
  
  aslına bakılırsa galen üstün bir klinisyenin ötesine geçmiş olmakla övünü-yordu: o bir bilim adamıydı, teşrihte uzmanlaşmıştı (ölü insan bedenlerini değil ama maymun, domuz ve keçi bedenlerini, hatta bir filin kalbini bile teşrih etmişti). i·skelet anatomileri geliştirmiş, sinirleri bir nebze anlamıştı ama insan bedeninin teşrihi son derece tartış- malı bir durum olduğu için insanın iç anatomisi konusunda çok az bir ilerleme kaydedebilmişti. tam da ümit ettiği gibi, galenci tıp yeni bir çığır açmıştı. "tıp için yaptıklarım," diye övünüyordu galen i·talya'yı bir baştan bir başa köprü ve yollarla donatan trajan'ın roma i·mparatorluğu'na yaptığı hizmetlerle yarışır. tıbbın hangi yoldan gitmesi gerektiğini ben, yalnızca ben gösterdim. hipokrat o yolu belirledi, kabul... o yolu hazırladı ama onu kullanılır hale ben getirdim.
  
  roma i·mparatorluğu hıristiyanlaştıktan sonra tıp ile din çakıştı, kaynaştı, zaman zaman da çatıştı. i·lk kilise babalarından bazıları pagan tıbbını şiddetle reddetti ve bu duruma dokunduran ubi tre physici, due athei (üç hekimin olduğu yerde iki ateist vardır) sözü uzun bir süre yaygın olarak kullanıldı. yunan asklepios kültünü andıran hıristiyan sağlık mabetleri pıtrak gibi bitti, sağlık için azizlerle din şehitlerinden medet umulur oldu. vücudun her organının ve hastalık şikayetinin kendine özgü bir azizi vardı: yılancık için aziz antonius, kolera için aziz vitus vb. asklepios'un yerini alan aziz damian ile aziz cosmas genel olarak tıbbın baş azizleri oldular. karanlık çağ diye adlandırılan bu çağda şif, batı'da kalan yegane okumuş kişilerin, yani keşiş ve rahiplerin özel alanı haline geldi. bu sırada klasik tıbbın ateşi batı'dan çok daha ileri konumda olan i·slam dünyasında canlı tutuluyordu; özellikle günümüz suriye, irak, i·ran, mısır ve i·spanyasının bulunduğu i·slam coğrafyasında seçkin araştırmacı hekimler galen'in eserlerini incelemekte, onları daha da sistemli hale getirmekte ve geliştirmekteydiler.
  
  on ikinci yüzyıldan itibaren, yani üniversitelerin kurulması ve eğitime dayalı tıbbın i·slam kaynaklarından geri kazanılıp yeniden çevrilmesiyle birlikte profsyonel tıp öncelikle i·talya'nın güneyindeki salero'da yeniden hayat buldu. hekimlerin sayısı arttıkça tıp örgütlü hale geldi. tıbbın örgütlü bir yapı kazandığı ilk yerler i·talyan kentleriydi. buralarda tıp loncaları kurulmuştu ve bu loncalarda çıraklık eğitimi verilmeye, hekim adayları için sınavlar hazırlanmaya, eczacılar ve ilaçlar denetlenmeye başlamıştı. daha l 236'da floransalı hekimlerle eczacılar tek bir loncanın çatısı altında birleşmiş ve tıp kentteki en önemli yedi meslekten biri olarak kabul edilmişti. londra'da 1 368-1 369'da cerrahlar cemiyeti kuruldu, 1376'da ise berberler birliği hayata geçti. 1518'de kurulan londra hekimler koleji (il. charles yeniden kurduğunda önüne kraliyet adı eklenmiştir) hekimlere metropoldeki tıp uygulamalarını düzenleme yetkisi verdi.
  
  tıp pratiği için ölü insan bedenini teşrih etmek ise evrensel bir uygulama olmaktan çok uzaktı. hipokrat tıbbında da böyle bir uygulama yoktu: i·nsanın itibarına, doğanın bu mikrokozmozuna saygı duymak yunanlar arasında çok güçlü bir duyguydu; hindistan veya çin geleneksel tıbbında da insan bedeni teşrih edilmiyordu. ölü insan bedenini teşrih etme (hatta belki de canlı köleler üzerinde deney yapma) ilk olarak helenist i·skenderiye'de gerçekleştirildi: devlet ve onun hizmetkarları olan hekimler orada daha güçüydü. ölü insan bedeni üzerindeki ilk teşrih herofilus'a (y. mö 330-260) ve çağdaşı erasistratus'a mal edilir (yazılarından geriye yalnızca isimleri kalmıştır). anlaşıldığına göre heroflus, insan kadavralarını halkın önünde teşrih ediyordu; prostat ve onikiparmak bağırsağını (bağırsak on iki parmak uzunluğundadır, yunancası duodenum'dur) keşfetmiş ve onlara isim vermiştir. ayrıca görünüşe gö-re, damarların (inanıldığı gibi) havayla değil kanla dolu olduğunu ilk anlayan kişi de oydu. teşrihlerinin en çarpıcı sonucu sinirlerin çizilmesi olmuştu. heroflus sinirlerin kaynağının beyin olduğunu göstererek önceki düşünürlerin damarlara atfettiği işlevin -yani motor itkileri ruhtan (zeka merkezi) uçlara taşıma işlevinin- sinirlere ait olduğu sonucuna varmıştı.
  
  ölü insan bedeniyle ve halka açık olarak yapılan ilk teşrih 1 3 1 5 yılı civarında, bolonya'da mondino de' luzzi tarafından gerçekleştirildi ve de' luzzi'nin anatomia mundini (mondino'nun anatomisi) başlıklı kitabı bu konuda standart metin haline geldi.
  
  görsel bir eğitim ve öğretim aracı olan halka açık teşrih gösterileri, kadavranın bozulmasını geciktirdiği için kışları gerçekleştirilmekteydi. teşrih edilen kadavralar infaz edilmiş suçluların cesetlerinden seçilir, böylece suçluya son bir kez daha sembolik bir ceza verilmiş olurdu. bu teşrih gösterileriyle ilgili çizilen ilk resimlerden birinde, üniversite cübbesi içindeki bir hekim bir tahta oturmuş, bir anatomi metninden (muhtemelen mondino'nun kitabından) yüksek sesle bir şeyler okurken tasvir edilir. o okurken bir cerrah neşterle kadavrayı kesmekte, bir asistan öğretmen de bir imleçle okunan kı-sımları göstermektedir. kitaptan okunarak yapılan bu tür anatomi dersleri (galenci teori çerçevesinde halihazırda bilinenlerin gösterilmesi) neşteri kullanma, hatta pek bir şey görme imkanı bulamayan öğrencilere sonra düzenli olarak yapılmaya başladı. görsel bir eğitim ve öğretim aracı olan halka açık teşrih gösterileri, kadavranın bozulmasını geciktirdiği için kışları gerçekleştirilmekteydi. teşrih edilen kadavralar infaz edilmiş suçluların cesetlerinden seçilir, böylece suçluya son bir kez daha sembolik bir ceza verilmiş olurdu. bu teşrih gösterileriyle ilgili çizilen ilk resimlerden birinde, üniversite cübbesi içindeki bir hekim bir tahta oturmuş, bir anatomi metninden (muhtemelen mondino'nun kitabından) yüksek sesle bir şeyler okurken tasvir edilir. o okurken bir cerrah neşterle kadavrayı kesmekte, bir asistan öğretmen de bir imleçle okunan kı-sımları göstermektedir. kitaptan okunarak yapılan bu tür anatomi dersleri (galenci teori çerçevesinde halihazırda bilinenlerin gösterilmesi) neşteri kullanma, hatta pek bir şey görme imkanı bulamayan öğrencilere kılavuzluk etmekteydi.
  
  vesalius'un öğrencisi olan ve padua'da onun yerine geçen gabriele falloppio 156l'de kafatası, kulak ve dişi genital organ yapılarıyla ilgili yeni araştırmaları içeren anatomi gözlemleriyle ilgili bir kitap yayımladı. falloppio, vajina terimini bulan, klitorisi tarif eden ve yumurtalıklardan dölyatağına uzanan kanalları tasvir eden kişiydi. ne gariptir ki, ondan sonra fallop tüpü olarak adlandırılan bu kanalların işlevini kavrayamamıştı.
  
  cerrahi· uygarlık kadar eskidir. kafatası kalıntıları, trepanlamanın (yani kafatasında delik açmanın) en azından mö 500'den beri uygulandığını gösteriyor. operatörler muhtemelen hastalan "iblisler" in çektirdiği azaptan kurtarmak amacıyla, taş kesen aletlerle kafatasından parça çıkarıyordu. çıkıkçılık da uygulamalar arasındaydı; mö ikinci binyıla ait tıpla ilgili mısır papirüslerinde ise apseler, kü- çük tümörler ve kulak, göz ve dişlerle ilgili son derece sofstike cerrahi işlemler tarif edilir. çok eski tarihlerde hintli şifacılar katarakt ameliyatı yapıyordu. bu işlem şu şekilde yapılıyordu: i·nce bir bıçak donuklaşmış merce-ğin önünden göze batırılıyor, mercek vitrözün arka kısımlarına itiliyor ve görmenin önündeki bu engel kaldırılıyordu. ayurvedik şifacılar rekonstrüktif cerrahide de öncülük etmişlerdi, özellikle de hasar almış bumu yeniden şekillendirme (rinoplasti) konusunda. burun ameliyatı için alın bölgesinden yaprak şeklinde bir parça deri kesiliyor, derinin burun köprüsüne en yakın kısmının alından ayrılmamasına özen gösteriliyordu.
  
  esasen "hekimlik"le ilgili olan hipokratik külliyatta yaralar üzerine incelemeler de yer alıyordu. kırıklar, oturtma (kol veya bacağı normal pozisyonuna döndürme) yöntemiyle ve tahta ve bandajla hareketsiz kılmak suretiyle tedavi edilmekteydi. öte yandan antik dönemin bazı hekimleri cerrahi konulara önem vermişti. efsli soranos (ms 96- 1 38) obstetrik hakkında epeyce yazı yazmış, doğum sandalyesinin kullanı- mını tartışmış ve zor doğum pozisyonları hakkında bilgiler vermiş- ti. daha sonra "ayak çevirme" (podalik versiyon) adıyla anılacak olan yöntemi -elle rahme uzanıp bir ayağını çekerek bebeğin önce ayaklarının dışarı çıkacak şekilde doğmasını sağlamak- tarif ediyordu öreğin
  
  i·slam tıbbı cerrahiye önem vermişti, kanamayı durdurmak için demirle yarayı dağlama yönteminde ustalaşmıştı. onuncu yüzyılda i·spanya'da cerrahlık yapan el zehravi, harikulade eseri kitab el tasri'te birçok ameliyattan söz eder ama en çok dağlamaya önem verir. bu arada ortaçağ hıristiyanlar arasında, on birinci yüzyıldan itibaren i·talya'nın güneyinde gelişen salero tıp okulu da cerrahlık zanaatım tanımlamıştı.
  
  yara bakımı tartışmalı ilerledi. hipokrat tıbbı süpürasyonun iyileşme için elzem olduğunu, cerahatin zehirli kandan oluştuğunu, zehirli kanın da atılması gerektiğini savunmaktaydı; cerahate övgüler düzen ve uzun zamandır etkili olan doktrine otorite sağlayan bir gö- rüştü bu: cerahat faydalı bir şeydi, oluşması teşvik edilmeliydi. kuru (cerahatsiz) yara bakımı, fransız hekim henri de mondeville (d. 1 260) ve chirurgia magna (muhteşem şirürji, 1 363) adlı eseri iki asır boyunca temel cerrahi kitabı olarak okutulmuş olan gui de chauliac'ın yazdığı seçkin yazılarla geliştirildi. gui, yaraların süpürasyon olmadan daha rahat iyileştiği görüşündeydi. anatomide olduğu gibi, yunanların otoritesine karşı gelmek için cesur biri gerekiyordu. kangrenli yaralar sonunda ampütasyon gerektiriyordu, gerçi on altıncı yüzyıldan önce dizden yukarı ampütasyon pek yapılmıyordu: hastalar kan kaybından ölmekteydi. ortaçağ cerrahları mümkün olduğunca fazla kemiği alırken azami miktarda et bırakmak, etin kemiğin üzerini kapatıp iyileşmesini sağlamak, böylece üzerine takma bacak veya kanca yerleştirecek bir alan oluşturmak gerektiğini tecrübeyle öğrendiler. i·lgili bölgeyi kızgın demirle dağlamak veya kızgın yağla yakmak kanamayı durdurmanın temel yöntemi olmayı sürdürdü. birçok cerrah bu kesip biçme sanatını orduda öğreniyordu; savaş alanı, bilindiği üzere, cerrahlığın okuluydu. ortaçağın sonlarına doğ-ru barutun savaşlarda kullanılması yaralan daha da kötüleştirmişti. kurşun mermiler etten içeri girip kemikleri parçalıyor, yabancı madde vücudun derinlerine nüfuz ediyordu. bu yüzden enfeksiyon önemli bir sorun haline geldi, yaraya barut kaynaklı bir zehrin bulaştığı inancı yayılmaya başladı. kuzey avrupa'da sivil cerrahi, berberlik de yapan operatörler tarafından gerçekleştiriliyordu (iki iş için de aynı aletleri kullanıyorlardı). seyyarlar (yani şarlatanlar) da cerrahlık yapıyordu ama onlar belli bir alanda uzmanlaşmışlardı: seyyar dişçiler, katarakt ameliyatı yapan gözcüler, mesane taşı söken taşçılar, fıtıkları düzelten "fıtık ustaları" vardı. kim yaparsa yapsın, cerrahi müdahale riskli ve zor bir işti; "kartal gözü, aslan cesareti ve kadın eli" ve (hasta için belki en önemlisi) hatırı sayılır bir çabukluk gerektiriyordu.
  
  günlük cerrahi işlemler, çoğunlukla çok acılı olmakla birlikte küçük çaplı ve nispeten güvenliydi elbette: yaralan sarmak, diş çekmek, frengi çıban ve yaralarını tedavi etmek (on altıncı yüzyılda son derece yaygındı), çıbanları şişlemek, kas yırtılmalarını bağlamak vb. en çok uygulanan (cerrahın ekmek yediği) işlem kan akıtmaktı. karı akıtmak hümor doktrininden, özellikle de galen'in "pletora" teorisinden (ateş, beyin kanaması ve baş ağrısına aşırı kan artışının neden olduğu) kaynaklanmaktaydı. kan veya çıban akıtma yöntemlerinden biri de ilgili bölgeye çizik atarak kupa çekmekti.
  
  genel bilimden ziyade kol emeği olarak hor görülen bu "kesme sanatı", tıbbın ast-üst düzeninde geleneksel olarak hekimliğin altındaydı. esnaf loncalanna üye olan cerrahlar normalde akademik eğitim görmüyor, çıraklıkla başladıkları pratik bir eğitimden geçiyordu. toplum nezdinde saygınlıkları pek yoktu; uğursuz ve beceriksiz "mr sawbones*" oyun ve çizimlerin alay konusu olan standart tiplemelerindendi. gelgelelim cerrahi on sekizinci yüzyıldan itibaren uzun ve kalıcı bir yükselme dönemine girdi.
  
  klasik yunanistan'da hastane yoktu. hasta -2. b ölüm 'de belirtildiği üzere- sağlık tapınağına giderdi, ama hipokratçı hekimlerin taraftar olduğu seküler tıp bu tür dini tedavilere değer vermiyordu. i·mparatorluk romasında bazı hastane tesisleri vardı ama bunlar yalnızca köleler ve askerler için kurukte kurulmaya başladı. bu tesadüf değildi, zira kutsallık ve şifacılık el ele gidiyordu. i·sa peygamber şifa mucizeleri gerçekleştirmiş, körlerin görmelerini, sakatların yürümelerini sağlamıştı ve hayırseverlik hristiyanlığın en yüce erdemiydi (i·yi samiriyeli meselini hatırlayın). hristiyan hayırseverliğinin, merhamet ve ilginin ifadesi olarak hasta bakımı ve iyileştirme idealleri, hastanelerin kurulmasında destekleyici güç oldu. dördüncü yüzyılın başlarında i·mparator konstantin'in hristiyan olmasından sonra hastaneler dindar kurumlar olarak, genellikle kendilerini tanrı ve insana hizmete adamış dini tarikatlarla bağlantılı biçimde kuruldu ve yaygınlaştı.
  
  ortaçağda rahiplerin, rahibelerin ve dini tarikatlardaki diğer din görevlilerinin himayesinde toplanan dini bağışlarla binlerce hastane kuruldu. bu hastaneler çoğunlukla kısa ömürlüydü, hepsi mütevazı kurumlardı, belki bir düzine yatakları, tarikat üyelerinden birkaç sorumluları vardı ve dini yapıların etrafında örgütlenmişlerdi. onlar için, cesur tıbbi tedavi olanakları sunmaktan çok hristiyanların gü-nahlarından arınarak ve gerekli dini törenlerden geçerek mağfiret içinde ölmelerini sağlamak daha önemliydi. hasta ve düşkünleri barındırsalar da hastaneler genelde tıbbi uzmanlık alanları değildi: daha çok düşkünlerevi gibiydi, yani insanlara barınma ve bakım imkanı sunan yerlerdi.
  
  zamanla büyük kentlerde hastaneler göze çarpan sabit mekanlar haline geldi. yedinci yüzyılda konstantinopolis'teki (o zamanlar roma i·mparatorluğu'ndan geriye kalan kısmın başkentiydi) bazı hastanelerin kadın ve erkekler için ayrı koğuşları ve cerrahi vakalar ile göz vakaları için özel odaları vardı. dini hayırseverlik konusunda i·slam dininde de benzer bir tutum sergilenmekteydi: onuncu yüzyılda kahire, bağdat, şam ve diğer müslüman kentlerinde genel amaçlı hastaneler (bimaranelar) vardı. bu hastanelerin bazıları daha sonra tıp eğitimi için kullanıldı.
  
  korkunç bir hastalığı kontrol altında tutmak için, "temiz olmayanlar"ın kilit altında tutulduğu uzmanlaşmış cüzamhaneler inşa edilmişti. 1 225'te avrupa'da böyle 1 9.000 cüzamhane vardı. cüzam sayısı azaldıktan sonra buralar, bulaşıcı hastalık taşıdığından şüphelenilen kişiler, akıl hastaları, hatta muhtaçlar için kullanılmaya başladı. on dördüncü yüzyılda hıyarcıklı veba patladığında cüzamhaneler ilk veba hastaneleri oldu. ticareti güven altına almak ve kent halkını korumak üzere karantina lazaretleri (adını kölelerin koruyucusu aziz lazarus'tan almıştır) harekete geçirildi. bu tür karantina yerlerinin ilki 1 377'de ragusa'da (bugünkü dubrovnik) kuruldu, venedik ise lazaretlerde karantinayı 1 423 'te zorunlu hale getirdi. venedik, bologna, floransa, napoli, roma ve i·talya'nın diğer büyük kentlerinde hastaneler yoksul, yaşlı ve hastaların bakımında kilit rol üstlendi. on beşinci yüzyılda yalnızca floransa'da otuz üç hastane vardı (1000 kişiye bir hastane düşüyordu). bunların yedisi tamamen hastalara ayrılmıştı, bunun için tıbbi ekipleri vardı. londra'da st bartholomew hastanesi 1 1 23 'te, st thomas hastanesi ise yaklaşık 1 2 15'te kurulmuştu. on dördüncü yüzyılın sonlarına doğru i·ngiltere'de yaklaşık 500 hastane vardı, gerçi başkent ve başka birkaç şehir haricinde bu sayı genelde çok azdı. henry ve edward'ın reformasyonları (1536- 1 553) bu tür kurumların hepsinin kapanmasını getirdi, çünkü kraliyet bu kurumların toprak ve mal varlıklarına el koydu. bunların çok azı yeni ve seküler bir temelde yeniden kuruldu, st bartholomew ve st thomas hastaneleri ile i·ngiltere'nin tek tımarhanesi bethlem (bedlam) yeni kurulanlar arasındaydı. londra dışında britanya'da 1 700 yılına kadar tıbbi hastane yoktu.
  
  katolik ülkelerde ve protestan almanya'da henry reformasyonunda yaşanana benzer bir varlık sıyırma (asset stripping) olmadı ve rönesans i·spanyası, fransası ve i·talyasında bu kurumların sayısı, büyüklüğü, varlığı ve gücü arttı. paris'teki hôtel dieu, fransız devrimi'ne kadar dini tarikatların yönetiminde çalışmış devasa bir tedavi kurumuydu. fransa genelinde hôpital general (i·ngiliz yoksullar evine benzer bir kurum) on yedinci yüzyılda hasta ve yoksul akıl hastalarının yanı sıra dilencilerin, öksüzlerin, serserilerin, fahişelerin ve hırsızların barındıkları ve kapatıldıkları bir yer olarak tasarlanmıştı. buralarda temel tıbbi ihtiyaçlar karşılanmaktaydı.
  
  hastane inşası prestijli bir proje de olabiliyordu. avrupa'daki hastaneler içinde en değerlisi viyana'daki 2000 yataklı allgemeine krankenhaus'tu (genel hastane). 1 784 'te i·mparator il. joseph tarafından yeniden inşa ettirilen bu hastane, aydınlanmış mutlakiyetçi yöneticilerin yönetimi merkezileştirme dürtülerinin açık bir göstergesiydi. berlin'deki charite de benzer amaçla l 768'de büyük friedrich tarafından yeniden inşa ettirilmişti; büyük katerina ise st petersburg'da devasa obuçov hastanesi'ni kurdu. berlin'deki charite de benzer amaçla l 768'de büyük friedrich tarafından yeniden inşa ettirilmişti; büyük katerina ise st petersburg'da devasa obuçov hastanesi'ni kurdu. aradaki uçurumu yok etmek için on sekizinci yüzyılda britanya' da yoksullara yeni hastaneler yapıldı. kraliyet ve parlamento bu hastanelerin yapılışında hiçbir rol oynamadı; bu yapıların inşasını örgütleme gayreti ve gerekli paralar büyük oranda zenginlerin hayırseverlik dürtüsüyle sağlanmıştı. bu hizmetten ilk olarak başkent yararlandı. londra'daki ortaçağdan kalma iki hastaneye beş tane daha eklendi: westminister (1720), guy (1 724 ), st george (1733), londra (1 740) ve middlesex (1745) hastaneleri. 1 800'de londra'daki hastaneler yılda 20.000 hastayla ilgilenmekteydi.
  
  edinburgh kraliyet reviri 1 729'da kuruldu, onu winchester ve bristol ( 1737), york (1740), exeter (174 1 ), batlı (1742) ve northampton'daki (1743) hastaneler ile küçük kentlerdeki yirmi kadar hastane izledi. 1 800'de her büyük kentin hastanesi vardı. biraz geç olsa da kuzey amerika' da da benzer gelişmeler yaşandı. i·lk hastane 1 75 1'de philadelphia'da kuruldu; yirmi yıl kadar sonra new york hastanesi kuruldu, onu 1 8 1 l 'de yoksul hastalarla ilgilenen massachusetts hastanesi izledi. yirminci yüzyılın başlarında amerika'da 4000 hastane vardı, birkaç küçük kent ise hastanesizdi.
  
  genel hastanelerin tamamlayıcısı olarak uzmanlık hastaneleri de kurulmuştu. özel olarak zührevi hastalıklar konusunda hizmet veren londra'daki lock hastanesi 1 746'da açıldı. yeni açılan bir baş- ka uzmanlık hastanesi de doğum hastanesiydi. londra'daki ilk uzmanlık hastaneleri on sekizinci yüzyılın ortalarında kuruldu. bunlardan bazıları evlenmemiş anne adaylarını kabul ediyor ve tıp öğ-rencilerine eğitim ve pratik imkanı sağlıyordu.
  
  on sekizinci yüzyılda gelişimini ivmelenerek sürdüren kurumlardan biri de daha sonra akıl hastanesi adını alacak olan tımarhanelerdi. birçok ulusta kamusal ve özel, dini ve sektiler, hayırsever ve kar amacı güden akıl hastaneleri bulunuyordu. daha aydın görüşlü olanlar, akıl sağlığı bozulmuş kişilerin iyi tasarlanmış kurumlara kaldırılmalarının tedavi açısından olumlu sonuçlarının olduğu kanaatindeydi, ama bu kurumların bazıları sakıncalı insanları kilit altında tutma işlevi görüyordu sadece. on dokuzuncu yüzyılda yasal zorunluluğu olan sertifika prosedürlerinin değişiklik geçirmesiyle birlikte bu tür akıl hastaneleri daha da büyüdü ve umutsuz vakalarla doldu taştı. 1960'ların kurumsallaşma karşıtı hareketinden önce abd'de yarım milyon, i·ngiltere'de 1 50.000 kadar insan psikiyatri hastanelerinde kilit altında tutulmaktaydı.
  
  moderniteden önce hastaneler bugünkünden çok farklıydı. i·nsanlara tedavi, yiyecek, barınma ve nekahet döneminde dinlenme imkanı sağlasalar da genel hastaneler, çok ender istisnalar dışında, gelişmiş tıp merkezleri değildi. çoğunun verdiği hizmet, kazalar ve acil durumlar ile dinlenme ve tedaviye cevap verebilen rutin rahatsızlıklarla (bronşit veya bacak yaraları gibi) sınırlıydı. enfeksiyon vakaları hastane dışı tutuluyordu, çünkü bu kişileri içeri almanın bir faydası yoktu: tedavi edilemiyorlardı ve hastalıklarının hızla yayılacağından şüphe yoktu.
  
  hastanelerin buna rağmen enfeksiyonlarca böylesine istila edilmiş olması bu kurumların sorgulanmasına neden oldu: tedavi etmeleri gereken hastalıkları bizatihi kendileri yaymamışlar mıydı? önceki bölümde semmelweis'ın viyana allgemeine kankenhaus'un doğum koğuşlarıyla ilgili ifşalarını görmüştük. uzmanlar enfeksiyondan geçilmediği için ölüme giden yol olarak tarif ettikleri hastanelerin yarardan çok zarar getirdiğini ileri sürüyordu. bazıları "hospitalizm"i (kan zehirlenmesi, erizipel ve diğer bulaşıcılar) önlemek için hastanelerin sık sık yakılıp yeniden inşa edilmesi gerektiği görüşündeydi. daha iyi konumlandırılarak, daha iyi bir mimari tasarım, havalandırma, hıfzıssıhha vb. ile hastanelerin nasıl daha gü- venli hale getirilebileceğine dair hararetli tartışmalar yapılıyordu. on sekizinci yüzyıl, modası geçmiş, yozlaşmış ve zararlı kurumlarla ilgili eleştirilerin artmasıyla birlikte hastane reformu kampanyalarına sahne oldu. hayırsever john howard, hapishane reformundan sonra kendini hastanelerin yeniden tasarlanması işine adadı. howard özellikle temizlik ve temiz hava üzerinde duruyordu; hem onun hem de başkalarının kanısınca hapishane ve hastanelerdeki ürkütücü boyuttaki ölümlerden sorumlu olan pis ve zararlı havayla savaşmanın tek yolunun bu olduğu inancındaydı. daha sonralan, florence nightingale dahil birçok kişi hastanelerin kırsal bölgelere ta- şınması gerektiği görüşünü savunacaktı. bu sorunlar nedeniyle hastaneler yalnızca yoksullara hizmet eden bir kurum oldu; zenginler evlerinde tedavi olmayı tercih ediyordu. yalnızca hastanelere özgü tıbbi yöntemler yoktu henüz: mutfak tezgahı üzerinde ameliyat olabilir, evde doğum yapabilirdiniz.