• (bkz: ng uçak kazası raporu tekrar bölümü)
  • bant kayıtlarından 52 yaşındaki kaptanın daha uçuşun başındayken kokpit cam silecekleri hakkında 23 yaşındaki genç pilotu fırçaladığı, bunun da onu korkutarak gördüğü halde kaptanı uyarmada ve müdahale etmede geciktirdiği ihtimalini kuvvetlendiriyor.
  • öyle bir kazadır ki crew resource managementın önemini bir kez daha bizlere göstermiştir. felakette ihlal edilen crm bileşenlerini başlıklar halinde sizlere açıklamaya çalışacağım ama önce kazanın ufak bir özetiyle başlayalım.

    kenya airways'e ait boeing 737-800 tipi uçak ile 5 mayıs 2007 tarihinde abidjan havaalanından nairobi'ye yapılan seferde duraklama noktası olarak douala havaalanı belirlenmişti. fırtınadan dolayı pistte uzun bir süre bekleyen uçak, kalkışından kısa süre sonra 1000 feet civarında sağa doğru yatmaya başlamış, pilotların durumu kontrol edememesiyle sarmallar çizerek bataklığı çakılmış ve 114 kişinin ölümüne sebep olmuştu.

    bilindiği üzere uçak kazalarında tek bir sebep aramak yanlış olacaktır. bir çok unsurun bir araya gelmesiyle kaza tetiklenir ve felaketleri önlemenin bir değil birden fazla yolu olduğu kaza raporları sonucu ortaya çıkar. kazada rol oynayan etkenleri crm bileşenleri ile de ilişkilendirerek incelemeye çalışalım;

    stres yönetimi: kazanın ana etmenlerinden biri olmasa da gerek uçuşun son bacağı olması gerekse fırtınadan dolayı kalkışın 1 saat rötar yapmasından dolayı halihazırda gergin olan(daha sonra açıklayacağım) kokpit ortamı biraz daha gerilmiş bu da yardımcı pilot üzerinde ekstra bir strese neden olmuştur.

    takım çalışması: pilotlar kalkış sonrası fırtınadan kaçınmak adına bulutların sağından geçecek şekilde bir rota oluşturmuşlardı. kalkıştan bir süre sonra uçağın belirlenen yöne dönüş yapması için otomatik pilotun devreye alınması gerekiyordu ancak iki pilot da bunu yapmadı.(veya yaptıklarını sandılar) uçak kendi başına uçmaya başlayarak sağa doğru yatmış bu da kazanın fitilini ateşlemiştir. sonradan da anlaşıldığı üzere, şirket prosedürlerinde otomatik pilotun kim tarafından devreye alınacağına ilişkin net bir talimat yoktur. bu da kokpit içi takım çalışması ve görev dağılımının önemini bizlere göstermektedir.

    durumsal farkındalık, karar verme : uçak sağa yattığı an verilecek ilk tepki tabii ki ters yöne komut vermek olacaktır. ancak fırtınanın, karanlığın ve paniğin de etkisiyle kaptan pilot durumsal farkındalığını kaybetmiş önce sağa, sonra sola, sonra tekrar sağa doğru komut vererek durumun daha da kötüleşmesini sağlamıştır.

    inisiyatif alma : evet uçağımız tehlikeli şekilde yana yattı ancak pilotlar uçaktaki sesli uyarı sisteminin de yardımıyla bunu fark etmiş ve hatayı düzeltecek kadar zaman kazanmışlardı. peki neden başaramadılar? kaptan pilotun yanlış komutlarına yardımcı pilot yaklaşık 10 saniye sessiz kalmış ve hataya müdahale etmekte çekinmiş, gecikmiştir. bir önceki bacakta kaptan pilotun kendisine karşı takindığı sert ve aşağılayıcı üslup bunda etkili olmuştur. yardımcı pilot sol tarafa doğru komut verilmesi konusunda kaptanı uyarmış ancak azar işitirim ve hata yaparım korkusuyla bu uyarıda geç kalmış, uçağın yana yatma açışı çoktan geri döndürülemez bir noktaya gelmiştir.

    iletişim: kaptan pilot, bir önceki uçuşta yardımcısına karşı kaba davranıp hakaret içerikli kelimeler kullanmış ('kapa çeneni', 'bu kadar salak olamazsın' vb), bu da kokpit içi iletişime zarar vererek yukarıda da bahsettiğimiz üzere bir çok olayı tetiklemiştir. (bkz: güç mesafesi) yapılan araştırmalarda kaptanın dominant ve yüksek egolu bir kişiliğe sahip olduğu ise diğer kokpit personelleri tarafından teyit edilmiştir.

    liderlik: kaptanımız 48 yaşında şirketin en tecrübeli pilotlarından. yardımcı pilotumuz ise 20'li yaşlarının ortasında ve kariyerinin başında. genelde bir çok havayolu şirketi bu ikili kombinasyona kokpitte yer vermekte. amaç tabii ki genç pilotun kaptanın tecrübelerinden faydalanarak yetiştirilmesi. bu noktada iyi bir lider nasıl olmalı ve liderlik tipleri üzerine sayfalarca yazı yazılıp, tartışabiliriz ancak bu kazada yardımcı pilotun çekingenliği, karar alma aşamasında söz sahibi olmaması, sessiz kalması ve aralarındaki iletişim eksikliği gibi konular kaptanın pek de doğru bir liderlik tutumu sergileyemediğini bizlere göstermekte.

    bunlar dışında pilotların eğitim ve simülasyon aşamalarında; otomatik pilotun devreye alınmasından bank angle sınırı aşıldığında yapılması gerekenlere kadar birçok noktada kusurlar tespit edilmiş, bunlar da kazaya davetiye çıkarmıştır.

    akıllarda yer edinen bu kaza air crash investigation 20. sezon 9. bölüme konu edilmiş ve güzel bir cümleyle final yapmıştır;
    uçak kazası soruşturmalarına yabancı olan insanlar cevapların kaza alanında yattığını düşünür ancak cevaplar nadiren oradadır.
hesabın var mı? giriş yap