30 kasım 2007 ısparta uçak kazası

• unal başusta'nın açıklananan kaza raporu neticesinde, türk sivil havacılığının en büyük eksikliğinin düzgün işleyen denetim mekanizmaları olduğunu çok net bir şekilde gösteren yazısı..
  
  kaynağın belkide sadece havacılıkla ilgisi olanların takip ettiği bir site olmasıdan ve içeriğin daha geniş kitlelerin de bilgi sahip olması gereken konuları içermersinden dolayı, konuyu buraya alıntılıyorum..
  
  --- spoiler ---
  
  ısparta uçak kazasının raporu bir sene sonra nihayet hazırlanıp açıklandı. raporu okuyup da analiz edenlerden şimdiye kadar hiç bir olumlu yorum gelmedi. rapor, hazırlayanların teknik bilgi ve yetersizlikleri nedeniyle -ekipte bulunan iki tecrübeli havacıya rağmen- çok bozuk ve kafa karıştırıcı ifadeler kullanılarak acemice yazılmış. oldukça teknik birçok bilginin, kazayı incelerken son anda “aceleyle” öğrenildiği, raporun her bölümünde açıkça görülüyor. bir de raporu tercüme edenlerin havacılık ingilizcesindeki yetersizliği ihtimalini ve bunun şikago mahkemelerinde tekrar tekrar ve satır satır okunacağını düşünmek, beni çok rahatsız ediyor.
  
  raporda kazanın muhtemel sebebi olarak “uçuş ekibinin yayınlanmış alçalma planlarındaki usulleri doğru uygulamadığı”, “karşılıklı çapraz kontrolü sağlayamadığı”, cfit olarak adlandırılan tipik bir “kontrollü uçuşta yere çarpma” kazası olduğu yazılıyor.
  
  ayrıca uçuş öncesi arızalı olduğu bilinen fakat arızası bir türlü kayıtlara geçmeyerek düzeltilemeyen, geliştirilmiş yere yakınlık çarpma ikaz sistemi'nin (egpws), uçak isparta havalimanı’na doğru alçalarak yaklaşma yaparken, türbetepe’ye doğru tehlikeli bir şekilde alçalmasına rağmen sesli sinyal vermeyerek pilotları uyaramadığının anlaşıldığı belirtiliyor.
  
  pilotlar meydana yaklaşma sırasında 30 derece hata yaptı
  
  pusula başına göre 223 dereceden 30 derece dönüp 193 başta uçacaklarına, hata yaparak 253 dereceye döndüler. bu dönüşle türbetepe’ye yaklaşan pilotlar, tünektepe’ye doğru alçaldığında, yere tehlikeli biçimde yaklaşıldığında uyaran egpws bilgisayarının ‘ses sağlayan’ devresi arızalı olduğundan, pilotlara sesli olarak “pull up” ve “terrain” uyarılarını vermedi. uzun zamandır devam eden bu arızayı şimdiye kadar ne pilotlar yazılı olarak rapor etmiş, ne de bakımcılar rutin checkleri sırasında bozuk olmasına rağmen tamir etmişti. (bu durumda uçakta bulunan radio altimeter göstergesi, uçağın yere gittikçe yaklaştığını ve muhtemelen çalışır durumda olan kırmızı terrain uyarı ışığı da, onların yere fazla yaklaştığını göstermekteydi.) bu ışığın çalışıp çalışmadığı hakkında raporda bir bilgi verilmemiş. sadece sesli uyarı devresinin bozuk olduğu yazıldığından bu ışıklı uyarı lambasının ses devresinden bağımsız çalışma ihtimali mevcut.
  
  http://www.hilmerby.com/md80/md_right.html (7 numaralı lamba)
  
  pilotlar son saniyelerde bir şeylerin yanlış olduğunu hissedip motorlara güç vererek uçağın burnunu kaldırmalarına rağmen, saniyeler ve metreler farkıyla uçağın kuyruk kısmı kayalara çarparak parçalandı. kaza sonunda bulunan st by horizon göstergesi artı 10 derecelik kalkış gösteriyordu.
  
  egpws’in hafıza kayıtları, yapılan 235 uçuşta tam 86 arıza kaydettiğini göstermiş. world focus çok uzun süredir bozuk olan ve devamlı olarak yapılan testlerle tekrar tekrar “fail” gösteren bu sistemin yazılı olarak rapor edilmesini bir şekilde önleyerek tamir edilmesini önlemiş. yöneticiler, pilotlar ve bakımcılar uçağı bilerek ve isteyerek bu şekilde kullanmış. pilotlar kendilerini böyle bir kazadan koruyacak birçok alternatifleri olduğu halde, eğitim eksikliği nedeniyle onları kullanmamıştır. raporda şirketin dokümanlarından, pilotların egpws inop halde uçarken nelere dikkat etmeleri gerektiği eğitiminin de verilmediği yazılıyor. şirket personeli yaptıkları bu işin ne kadar önemli olduğunun farkına varamamış, gerekli tecrübe ve eğitimden yoksun kalarak olacakları tahmin edememiş ve basit bir hata karşısında çaresiz kalmıştır. böylece cfit kontrollü uçuşta yere çarpma kazalarını önemli bir şekilde azaltacak olan bir eğitimin göz ardı edildiği ortaya çıkmakta… ikinci pilotun önünde bulunan radyo altimetre ve altimetre onlara yere hızla yaklaştıklarını gösterdiği halde, kaptanın tecrübesine güvenerek dikkat etmemiş veya müdahale etmemiş. crm.
  
  uçuş öncesi hazırlık brifinginde bölgedeki tepelerin yüksekliği göz önüne alınmamış veya unutulmuş. uçuşa başlamadan evvel eğer alçalma bölgesindeki en yüksek tepenin yüksekliğini bir yere kayıt edip dikkat etmiş olsalar ve kuleden aldıkları basınç değerlerini de altimetrelerine doğru işlemiş olmaları durumunda, sadece uçaktaki altimetreler bile onların tehlikeye ne kadar yaklaştığını göstermeye yeterli idi...
  
  uçağın kokpitinde oluşan bütün sesleri kaydeden ses kayıt (cvr) ve uçaktaki tüm verilerin kaydedildiği uçuş bilgi kayıt (fdr) sistemlerinin de kazadan evvel son 9 gün arızalı olduğu tespit edildi. mel’e göre bu tür arızaların 3 uçuş gününde tamiri şart, aksi halde uçağın tamir edilene kadar uçmaması gerekir. uçuşlardan kalmamak için de bütün bu arızalar yazılı olarak rapor edilmemiş, dolayısıyla tamir edilme mecburiyeti de ortadan kalkmış.
  
  fms sistemine uçağın isparta havaalanı’na otomatik olarak uçmasını sağlayacak yeni datalar yüklenmediğinden, pilotlar uçaktaki diğer navigasyon aletlerini kullanarak manuel olarak uçtular. eğer fms doğru datayla yüklenmiş, pilotlar da onu doğru bir şekilde set etmiş olsalardı, uçak otomatik olarak normal alçalış paternini takip edecek ve o tepeye doğru uçulmayacaktı. fms sistemi çalışır durumda olduğu halde, çok basit ve ucuz bir işlem olan data yüklemesinin yöneticiler tarafından zamanında yaptırılmaması bu şirketin havacılık mesleğini pek bilmediklerini ve de ciddiye almadığını gösteriyor…
  
  kaza raporunda olası bir flap arızası durumunda bunun pilotlar üzerinde yaratabileceği olumsuz etkiler ve stres nedeniyle onların durum bilincini yitirmelerine sebep olabileceği ifade ediliyor.
  
  bu konuda kesin bir bulgu veya şüpheli bir durum olmadığı halde bu cümlenin raporda yer alması son derece gereksiz ve kafa karıştırıcı bir durum.
  
  enkazın incelenmesinden, slatların ve iniş takımlarının açıldığı görülüyor. uçuş başladığında sadece 14 dakika kayıt yapan fdr kalkışta otomatik olarak yapılan configuration test kayıtlarından flapların normal bir şekilde açıldığını kaydetmiş. ayrıca kuleyle olan konuşma kayıtlarından, uçakta olumsuz bir durum olduğuna dair bir belirti de yok. flap kolunun kaza esnasında ne durumda olduğu da belirtilmemiş. flap kolu inmiş olarak bulunsa bile onun son saniyelerde hareket ettirilmiş olması durumunda flapların açık olmaması ihtimali vardı. fdr datasının olmaması nedeniyle bunu ispat etmek imkansız… http://www.hilmerby.com/md80/md_pedfwd.html (flap kolu)
  
  raporu hazırlayan kurulun, pilotların “kara delik etkisi” olarak adlandırılan, daha çok aydınlatılmamış araziler ve su kesimi üzerinde ufuk hattının net algılanmadığı durumlarda meydana gelen kontrol kaybının oluştuğunu da raporlarına koymuş. ciddi bir kaza raporuna yakışmayacak bir ifade, sanki rapora kafa karıştırmak için konulmuş…
  
  bakimlar:
  
  zamanında yapılmamış, bakım takip sistemi ve programı yok. bir ad’nin 26 saat gecikmeyle yapıldığı belirlenmiş. şirketin bakım yetkileri kanunlara göre yeterli görünmesine rağmen shgm’nin yaptığı kontrollerde önemli eksiklikler tespit edilerek düzeltilmesi için 2 ay kadar uzun bir süre verilmiş. pilotlar “kayda geçmesin” diye arızaları sözlü olarak iletmiş. böylece arızalar giderilmediğinde hiç bir kayıt olmadığından, ne bakımcı, ne pilot, ne de idareci mesuliyet altına girmemiş. gpws olayında olduğu gibi, şirkette bu konuyla ilgili herkes birçok arızayı bildiği halde, kimse onları yazılı olarak rapor etmiyor, kayıtları yok, böylece her şey yolunda görünüyor.
  
  şirketin uçuşa elverişlilik için geçerli sertifikası mevcut. her şey evrak üzerinde uygun gözüküyor. minareyi çalan kılıfını da hazırlamış. shgm personelinin faal bir şirketi denetleyecek ne eğitimi, ne de tecrübesi var. müfettişlik yapan uçak mühendisleri, uçakları ancak üniversitede staj yaparken yakından görmüş.
  
  bu kazada çok önemli bir fonksiyonu olan egpws bilgisayarı 20.11.2007 tarihinde servisteki başka bir uçaktan alınarak bu uçağa takılmış. kaza sonucunda gördüğü hasara rağmen içindeki non volatile memory çiplerdeki hafızaya kaydedilenler deşifre edildiğinde, bilgisayara bütün kaydedilenler ortaya çıkmış. rapora göre bilgisayar uyarı sinyali yaratabildiği halde, sesli uyarı devresindeki bir arıza nedeniyle kaza anında terrain ve pull up sesli uyarılarını vermediği anlaşılmış. memory kayıtlarından birçok defa self test yapıldığı, her seferinde arıza verdiği, buna rağmen bu arızanın hiçbir şekilde rapor edilerek kayıtlara geçmediği anlaşılmış. bu arızanın kayıtlara geçmesi halinde mel’e göre iki uçuş gününde tamir görmesi aksi halde uçuştan düşerek no go alacağı bilindiği için kaza yapana kadar uçak bu şekilde uçmuş.
  
  egpws’in bakımcılar tarafından hangi kontrollerde, pilotlar tarafından da hangi durumlarda (preflight?) test etmeleri gerektiği kaza raporuna yazılmamış. eğer varsa şirket kayıtlarından bu testlerin ne zaman kimler tarafından yapıldığı ve “çalışır” diye imzalandığının ortaya çıkması gerekir.
  
  egpws bilgisayarının tamiri, belki de sadece 10 bin dolar masrafla mümkün iken bu yapılmamış, 50 bin dolar verip yenisi alınmamış, yerine yüz milyonlara mal olabilecek bir kaza sonucunda kaybolan nice hayatlar ve onların yasını tutanları bırakmıştır.
  
  eğitim
  
  pilotların uçuş emniyet, crm, cfit, gpws, fms, mcc, loft ve simulator eğitimleri eksik. kaptanın 32 saat yerine 20 saat simulator eğitimi aldığı ve uçak tip değişimini almadığı belirlenmiş.
  
  ikinci pilotun da sofya’da aldığı simulator eğitiminin de yetersiz olduğu, 32 saat yazıldığı halde bunun belgelerle ispat edilemediği ortaya çıkmış. 40 saat eğitim uçuşu yaptıktan sonra toplam 102 saat uçuşla md-80’de “ikinci pilot olarak uçar” yetkisi verilmiş. toplam uçuşunun ise 158 saati md ile 3141 saat olduğu tespit edilmiş. bütün bu eğitimlerden sonra raporlara geçmesi gereken emniyet pilotsuz uçabilir kaydının olmadığı görülmüş.
  
  pilotlara yeterli eğitim verilmediği gibi, onların kendilerini eğitebilecekleri teknik eğitim dokümanlarının da yetersiz olduğu görülmüş…
  
  pilotların simulator ve uçuş sonu değerlendirme raporları yok, eksiklikleri varsa belirtilmemiş bu sebepten dolayı da gereği yapılmamış…
  
  şirketin uçuş işletme bölümünün pilotları eşleştirirken onların tecrübelerini göze alarak daha güvenli bir ekip kurma yükümlülüğü bulunuyorken bu yapılmamış...
  
  world focus’ta kalite güvence kadrosu olmakla beraber hiç bir faaliyeti, yöneticisi ve programlarının olmadığı tespit edilmiş.
  
  şirket pilotlarının uçuş emniyeti ile ilgili raporlarının (kaptan raporları dahil) dosyalanmadığı, takip edilmediği, resmi raporlama sistemlerinin kurulmadığı gibi nasıl kurulup çalıştırılacağı konusunda yöneticilerin bilgi sahibi olmadığı, böylece eksikliklerin yukarı kademelere iletilmediği görülmüş.
  
  shgm tarafından onaylı olan bu şirket, bütün bunlara rağmen yapılan incelemelerde bulunan eksikliklerin tamamladığını ispat ederek uçuşlarına devam edebilmiş.
  
  amerikan federal havacılık dairesi verilerine göre kazaların yüzde 80'i pilotaj hatası nedeniyle oluyor. (source: faa advisory circular 120-51e). pilotlar her ne kadar uçağın gideceği yer hakkında son sözü söylese bile, bu kararı alırken kendilerini etkileyen birçok gerekçe olabilir. ancak gerekçeler geriye giderek ciddi bir şekilde incelendiğinde, bunların şirketin organizasyon şeması içinde genel müdürüne kadar giden bir seri kararlar zinciri sonunda oluştuğunu kimse düşünmüyor. bütün bunların da araştırılarak, bu zincir içindeki zayıf halkaların kuvvetlendirilmesi gerekir. eğer bu eğitim ise hemen çaresine bakılmalıdır.
  
  pilotlar
  
  pilotların isparta’ya ilk defa uçtukları halde uçuş kaidelerine uyarak havaalanı ve yol nitelik eğitimlerini almadıkları ve bu konuda hazırlık yapmadıkları ortaya çıktı.
  
  pilotların filoda zaten iki tane olan bu uçakların mevcut bütün arızalarını bilmemeleri imkansız… egpws’in memory card’larından uçağın yaptığı 235 uçuşta tam 86 kere arıza gösterdiği ayrıca zaten birileri tarafından yapılan onlarca test sonucunda “fail” gösterdiği kaza raporuna yazılmış. pilotların bu nedenle uçakta bulunan ve aynı gayeye hizmet eden radyo altimeter ve altimetre ile bir ihtimal çalışır durumda olan gpws’in kırmızı terrain ışığından doğru şekilde istifade edebilecek eğitim ve tecrübeleri olması gerekir. mel’e göre no go olan ve uçuş güvenliği için bu kadar önemli bir sistemin uzun zamandır arızalı olduğunu şirkette çalışan bütün bakımcıların, pilotların ve ilgili bütün yetkililerin bildiğini tahmin etmek için müneccim olmak gerekmiyor.
  
  her iki pilotun da md-83 tipi uçak üzerine eğitimlerinin, uçuş saatlerinin ve deneyimlerinin az olduğunu görüyoruz.
  
  bütün pilotları bu kazadan ders alarak, artık aşırı cesaretten vazgeçerek “korkağın anası ağlamaz” prensibine uymalarını, gpws gibi bu kadar önemli bir sistemi bozuk uçaklarla bile bile ve isteyerek uçmamalarını, bu ve bunun gibi durumları işlerini kaybetmek uğruna rapor etmelerini bekliyoruz.
  
  pilotların eğer çalıştıkları şirket kendilerini gerektiği şekilde eğitmekten aciz ise ya o işten vazgeçmelerini ya da biraz zor da olsa kendi kendilerini eğitmelerini, geride bırakacakları aileleri ve masum yolcuları için yalvararak diliyoruz.
  
  pilotları uçtukları modelin şimdiye kadar yaptığı kazaları ve sebeplerini araştırmaya, sistemlerini iyi öğrenmeye, vazifesi sadece yere yaklaşınca bağıran gpws gibi yerdeyken ne kadar önemsiz görünse bile havada iken size ne yapmanız gerektiğinin önceliğini hatırlatan ve uyaran sistemleri çok iyi tanımaya, onlara anında ve doğru reaksiyonu göstermeyi öğrenmenizi diliyoruz. uçağınız dopdolu ve uçuşa hazır iken son anda oluşan bir problem size o anda ne kadar önemsiz görünürse görünsün, eğer mel onun için “no go” diyorsa, onun çok önemli bir sebebi olduğunu o sistem hakkında bilginiz ne olursa olsun inanmanızı istiyoruz.
  
  basinimiz
  
  saygıdeğer medyamızın havacılık mevzuunda uçaklar ve uçakçılar hakkında bilinçsizce yaptığı yazılar ve yorumlar çoğu zaman haddini aşarak, magazin haberlerine dönüşüyor. bakım arızası nedeniyle gökten tepetaklak düşen o kadar çok az uçak olduğu halde haberlerin yazılış tarzı yolcuları sebepsiz yere ve son derece korkutmakta.
  
  işte kazanın raporunu haber yapan bir gazetenin başlığı:
  
  “57 kişinin öldüğü faciaya ikinci el cihaz neden olmuş”
  
  25 yaşından bile yaşlı uçaklarda yepyeni bir kara kutu olduğu nerede görülmüş? bunlar artık imal bile edilmiyor. mevcut olanlar sadece içindeki devreleri arıza yaptıkça tamir görerek servise giriyor ve artık kim bilir kaçıncı el olmuş. ayrıca bu cihaz kazanın sebebi de değil, sadece bozuk olduğundan uyarı sinyali veremeyerek pilotların kaza yapmalarını önleyememiş. kazanın sebebi olması için onun otomatik pilotun bir parçası olması ve pilotların verdiği doğru kumandalara rağmen uçağı götürüp dağa çarpması gerekir...
  
  diğer bir başlıkta ise kaza sebebi olarak, “uçak arızalı olduğu halde uçuruldu” yazılmış. bu haberle sanki uçakta kokpitte yapılan bütün konuşmaları kaydeden kokpit ses kayıt (cvr-cockpit voice recorder) ile uçuştaki tüm verilerin kaydedildiği uçuş bilgi kayıt (flight data recorder) cihazlarının bu kazada birinci derecede rol almış gibi gösterilmektedir.
  
  egpws cihazının gayesi ise uçağı doğru uçurmak değil de, sadece eğer yanlış uçulursa uyarmak.
  
  ses ve data kayıtlarını kaydeden cvr ve fdr’ın güvenli bir uçuşa hiçbir katkıları yoktur. basının üzerine bunca düştüğü ve herkesin kazanın sebebi olduğuna neredeyse inandığı bu kara kutuların kazaya hiç bir şekilde katkısı olamaz. fakat onların havacılık kaidelerine göre “her zaman çalışır halde olması” şartı olduğu halde, uçakların bu şekilde sefere gönderilmesi o şirketin havacılık işini doğru yapmadığını shgm’nin de bunlara bilerek veya bilmeyerek göz yumduğunu göstermektedir.
  
  ceza
  
  bu kazada olduğu gibi uçaklardaki önemli bir sistemin arızasını bilerek ve isteyerek rapor etmeyen bakımcıların, uçucuların ve idarecilerin ciddi bir şekilde cezalandırılmalarını diliyoruz. bunlara vazifelerini hakkıyla yapmayan veya yapamayan bürokratlar da dahil… artık cesur ve işini çok iyi bilen bir hukukçu sayesinde şimdiye kadar dokunulmazlık zırhının arkasına saklanarak bildikleri gibi at oynatanlar, bürokratlar, danıştay’ın en son kararlarıyla cıscıbıldak ortada kalmıştır. yüce adaletimizin eli bu kadar insanımızın canını yakan ve ülkemizin en değerli insanlarını yaşamlarından mahrum eden bu umursamazların yakasına yapışma imkanını bulacaktır. türkiye havacılığının doğru rayına oturması için adaletin ağır elinin bazılarının ensesinde olması veya onu devamlı olarak hissettirmesi şarttır.
  
  bu kaza raporunun ardından açılacak davalarda, şimdiye kadar ulaştırma bakanlığı’nın koruma zırhı arkasında saklanan shgm’nin de diğer suçlularla beraber sanık sandalyesinde oturması bizlerden çok kazada yakınlarını kaybedenleri biraz olsun rahatlatacak.
  
  http://www.airkule.com/….asp?page=yazar&yazar=onurg
  
  bizler bütün bu gelişmelere sevinirken, sayın ulaştırma bakanımızın en son yaptığı açıklamalar, bizlerin gene yanıldığını ve siyasi iradenin sevgili bürokratlarını her halükarda sonuna kadar savunacağını belli ediyor.
  
  http://www.airkule.com/…ault.asp?page=haber&id=5188
  
  talpa
  
  üyelerinin tahsilleri, görgüleri ve maddi imkanları son derece yüksek olmasına ve olanlardan en fazla etkilenenler olmalarına rağmen böyle bir gruba hitap eden organizasyonun yabancı ülkelerdeki benzerlerine nazaran bu kadar sessiz ve çaresiz kalması anlaşılır gibi değil.
  
  bütün bu ölümcül riskleri bilerek ve isteyerek uçağı teslim alanlar, teslim edenler ve bütün bu ortamı sağlayarak hem kendilerini, hem de yolcularını riske atanlar var iken, olası bir kazada en fazla kaybedeceklerin ve onların organizasyonlarının bu konuda seslerini hiç yükseltmemeleri çok acı. yıllar boyu en sevdikleri arkadaşlarını kurban vererek arkalarından gizli gizli gözyaşı akıttıkları halde…
  
  nihayet onlardan da bu konuda bir şeyler duyacağız. umarım yapacakları açıklamalar hayatlarını kaybeden arkadaşlarının masumiyetlerini korumak için değil de, bundan sonra uçacakların böyle bir talihsizliğe uğramamaları için geliştirecekleri projeler hakkında olacaktır.
  
  http://www.airkule.com/…ault.asp?page=haber&id=5182
  
  uçak şirketleri
  
  patronların sorumlulukları
  
  havacılık şirketi sahiplerinin diğer birçok sektöre oranla, farklı hassasiyette ciddi sorumlulukları vardır. bu bilinçle, dünyanın en teknolojik sektörünü kontrol ettiklerini, dolayısıyla yalnız personelini değil, kendilerini de çok ciddi bir şekilde yetiştirmeleri gerektiğini hatırlatıyoruz. onların dünya havacılık şirketleri tarihini iyi çalışmalarını tavsiye ediyor pan am, eastern, delta gibi şirketlerin büyüme, hayatta kalma ve uçuş güvenliğiyle ilgili ne gibi badirelerden geçerek bugünlere geldiğini veya sahneden çekildiğini bilmeleri gerektiğini bir defa daha hatırlatıyoruz.
  
  bu kaza bir uçak şirketinin sahiplerinin ve yöneticilerinin havacılık kültürünün olmaması nedeniyle “balık baştan kokar” atasözümüzün doğruluğunu bir kere daha ispat etti. yöneticiler bu kaza nedeniyle havacılıkta eğitimin ne kadar önemli olduğunu ve masrafların nerelerde kısılmaması gerektiğini çok iyi öğrenmeli ve bunu akıllarına yerleştirmeliler. kazayı yapan uçaktaki kara kutuların tamirlerinin veya yenisini koymanın maliyetlerini, bir kaza sonu ortaya çıkacak masraflarla karşılaştırarak, tasarruf etme arzusuyla ne kadar büyük kumar oynadıklarını çok iyi bilmelidir. bu kazayla ilgili herkes her biri kendi çapında bir değer olan ve yaşasalardı kim bilir dünyamıza ne zenginlikler ve güzellikler katacak bir avuç insan ile onlar için yas tutanları devamlı hatırlamalıdır.
  
  şirketin kaza yapan uçaktaki arızaları tamir etmeme nedenleri:
  
  a) maddi imkansızlıklar ve/veya umursamazlık, yakalanmayacaklarından emin olmaları... b) cvr ve fdr cihazlarının uçuşun güvenli bir şekilde olmasına hiç bir katkılarının olmaması. bunların uçaklara konmasının tek sebebi ise uçağın başına çok kötü bir hal geldiğinde olaya sebep olan arızayı ve/veya insanı bulmaktır. kaza olmuş fakat cihazlar çalışmadıklarından, kazaya neden olan sebepler açıkça meydana çıkmamıştır.
  
  c) şirket parasına kıyamamış, uçaklarını bu ve bunun gibi birçok no go sistemlerle uçurmuştur. pilotundan bakımcısına kadar şirket personeli ise bütün bunlara ekmek parası için katlandığını söylemekte ve en fazla kendilerinin canı yanacağı halde bütün bunlara göz yummaktadır.
  
  personel
  
  uçuş güvenliğiyle uzak yakın ilgisi olan herkes bilhassa pilotlar ve bakımcılar, ekmek parasının hiçbir insanın hayatından daha önemli olmadığını devamlı olarak hatırlamalı ve uçuş güvenliğinden hiçbir nedenle taviz vermemelidir.
  
  kaza raporunu hazirlayanlar
  
  kaza raporunu hazırlayan ekipte kimsenin kaza kırım konusunda bir eğitim almadığı biliniyor. raporun hazırlanması ve bilhassa yazılması inandırıcı olmaktan uzak, kesin ifadeler yerine yuvarlak cümleler ve ne denildiği belli olmayan karmaşık cümlelerle dolu.
  
  eğer böyle bir ekipte gereken bilgi ve birikim yoksa, bu kazanın raporları ofisten bile çıkmadan kaza resimlerine, kara kutu ve uçuş kayıtlarına bakarak bile daha güzel ve yaratıcı bir şekilde yazılabilirdi. böyle bir ekibin hazırlayacağı raporun ne derece sıhhatli olacağını aşağıda verdiğim bilgilerin ışığında havacılıkla iştigal edenlerin tahminine bırakıyorum.
  
  bir md-80 kazasının araştırmasını bu tip uçakla uzun yıllar vazife yapmış uçucu ve bakımcılar ile havayolları uçaklarında tecrübesi olan uçak mühendislerinin yapması gerektiği halde, bu raporu düzenleyen shgm personeli, diplomasının kimya mühendisi olduğunu gösteren bir başkan ile diğerleri endüstri mühendisi ve uçaklarla pek haşır neşir olmamış iki uçak mühendisinden oluşmuş. şükürler olsun ki, bu ekibe her nasılsa konularında tecrübeli iki kaptan ilave edilmiş. shgm'de çalışan ve kaza heyetinde bulunan mühendisler, düşen uçağın bakımlarının zamanında/geçerli parametrelerde yapılıp yapılmadığına ilişkin sorumluluğa sahip personel arasında yer alıyor. bu kişilerin heyette alması da yadırganan bir başka husus… eğer kazaya bakım hatası yol açmışsa, onların bu tür eksiklikleri zamanında tespit edip gereğini yapmaları gerekirdi. kaza raporunu hazırlayan bütün ekipte, geniş gövdeli uçak kazası tahkikatlarında uzmanlık için gerekli hiçbir uluslararası kaza tahkikat eğitimine sahip kimsenin olmadığı iddia ediliyor.
  
  geçici görevle shgm’nin kaza kırım ekibinde yer alan kimya mühendisi feridun seren’in de dhmi personeli olması ve kendi sorumluluğu altında olan isparta havaalanı’ndaki tüm navigasyon cihazlarının kaza anında faal olduğu raporunu yazması da ayrıca çok düşündürücü…
  
  uluslararası kaza tahkikat eğitimi, sadece abd veya avrupa'da veriliyor. kurs süreleri ise katılımcıların geçmiş tecrübe ve eğitimlerine 15 gün ile 2 ay arasında değişiyor.
  
  uluslararası sivil havacılık organizasyonu icao kurallarına göre uçak kazalarını araştıran ekibin her türlü havacılık otoritesinden bağımsız ayrı bir kuruluş olması gerekmekte…
  
  kaza mahallinde yapılan yanlışlıklar
  
  bütün dünyada ölümcül bir kaza sonunda kazanın çevresi steril bir hale getirilir ve orada ilgililer hariç kuş bile uçurulmaz iken türbetepe uzun bir süre yol geçen hanı gibi olmuş.
  
  kazadan hemen sonra kaza mahalline giden dural havacılık şirketi'nin sahibi olan ve özel bir havayolunda çalışan kaptan pilot feyzi altunbulak bakın bu konuda neler söylemiş…
  
  altunbulak, 6 gün enkazla uğraşmış bir kişi olarak; prima havacılık teknisyenlerinin uçak enkazından çok miktarda parçayı başka uçaklarda kullanılmak üzere söküldüğünü görerek müdahale ettiğini, sökülen parçaların kazaya neden olan bir sistemin parçası olması durumunda ise kaza analizinin sıhhatli olmayacağını iddia ediyor.
  
  altunbulak, türbe tepe'de, tam 6 gün boyunca bir çadırda yatarak olay yerinde olduğunu ve bu esnada sivil havacılık genel müdürlüğü görevlilerinin enkazın başında durup, kontrol etmeleri gerekirken, 6 gün boyunca shgm'den hiç kimsenin gelmediğini ve hiç kimseyle muhatap olmadığını iddia ediyor.
  
  altunbulak, “kaza sonrası güvenliğin sağlanması için isparta valiliği ve jandarma’ya da bildirdik, yine kimse gelmedi. enkaz üzerinde herhangi bir şalter, pozisyon değişikliği yapılabileceği ve kazanın incelenmesi için gerekli delillerin karartılabileceğini iddia ederek, kaza haberinin duyulmasından itibaren shgm kaza kırım heyetinden bir yetkili bizim yanımızda olmalıydı, nezaret etmeliydi. uygun olan en iyi tarzda enkazı dağdan aşağı indirtmeliydi” diyor…
  
  md uçak tecrübesi olduğunu ve 20 bin saat uçuşu olduğunu söyleyen kaptan, kaza araştırma ekibinin sanki ellerinde bütün deliller varmış, kazayı çözmüşler gibi kendisine hiçbir şey sormamalarına da çok içerlemiş.
  
  dünyanın hiçbir yerinde kaza geçirmiş olan şirkete “al enkazını kaldır” denmediği halde worl focus’un kazanın başından beri kaza mahallinde olup enkazı kaldırmayı üstlenmesini de haklı olarak çok yanlış buluyor.
  
  altunbulak, enkazın dağdan indirilmesinin sigorta şirketi sorumluluğunda, kaza kırım heyeti tarafından yapılması gerektiği halde “kaza kırım heyetinin 6 gün boyunca orada olmamasını ve bölgenin güvenlik altına alınmamasının normal olmadığını belirterek enkazdan parça söküldüğünü shgm'ye söylediği zaman da tehdit edilip, hakarete uğradığını susturulmaya çalışıldığını söylüyor.
  
  altunbulak, “olay örtbas edilmeye çalışıldı. olay içinde belki ben olmasaydım, bütün bunlar ortaya çıkmayacaktı. shgm'nin var oluş sebebi, yasalarla verilen görev uçuşlarının emniyetle yapılmasını sağlamaktır. kaza kırımların gerçek nedeninin ortaya çıkarılmasıdır. shgm bu görevi yapamıyor” diye konuştu.
  
  shgm
  
  her an bir kriz nedeniyle işten atılma korkusuyla yaşayan havayolları personelinin aksine, ekmek parası yönünden hiç bir sorunları olmadığı halde, mevcut bilgileri, tecrübeleri ve eğitimleri, yapacakları bu iş için sayı ve kalite yönünden yetersiz kalarak bütün bu kötü gidişata “dur” diyemeyen bir shgm teşkilatı ve onu bütün kalbiyle destekleyen bir siyasi otoritenin olması bu kazanın neden olduğunu açıkça ortaya koymaktadır.
  
  sivil havacılıkta çalışacak müfettişlerin havayollarından yeni emekli olmuş ve canlı uçaklarla tecrübelerini kanıtlamış pilot, teknisyen, avionik olmaları ve bunlara her sene yenilerinin ilave edilmeleri fikrini tekrar tekrar hatırlatmakta fayda görüyorum…
  
  türkiye’deki havacılık şirketlerinin şimdiye kadar bu şekilde çalışan bir otorite ile nasıl bugünlere kadar geldikleri, tamamen bir mucize. uçakları tanımadan bilmeden kaideler koyan, onları baskıcı bir otorite ile uygularken sivil havacılığımızın gelişmesine her türlü kösteği koyan fakat en önemli vazifeleri olan uçuş güvenliğini yıllardır sağlamaktan aciz bir teşkilat. işık hızıyla gelişen bir teknolojinin arkasından kağnı hızıyla yetişmeye çalışanlar ve bu konuda hiçbir tavsiye ve yeniliğe açık olmadığı halde yaptıkları bütün hatalar karşısında bile bakanlık tarafından dokunulmazlık zırhıyla koruma altına alınan bir başkan. bunların hiç olmazsa amerikan faa teşkilatına benzer bir organizasyon kurarak onların tecrübe ve eğitim imkanlarından istifade etmeleri gerekirken yıllardır eski düzende devam ederek büyük bir hırsla posteki kavgası veriyorlar. ulaştırma bakanlığı artık shgm’nin uluslararası kuruluşlarla yakın işbirliği içinde çalışmasını ve havacılığın hızla ilerleyen ve değişen koşullarını yakından takip etmelerini sağlamalıdır. 2005'te yürürlüğe giren kanunla başlayan shgm’nin yeniden yapılandırılması için yapılan çalışmalar hızlandırılmalı, havacılığın ne kadar ciddi bir meslek olduğu bilinciyle en doğru ve kaliteli elemanlar işe alınmalı, politika bu işten uzak tutulmalıdır. shgm vazifesini tam yapmamış, bilhassa maddi açıdan zor durumda olan ve profesyonelce işletilmeyen şirketleri yakın markaja almayarak onların uçaklarının, pilotlarının ve bakım teşkilatlarının yeterliliğini kontrol etmeden uçmalarına müsaade etmiştir. shgm’nin istihdam ettiği personelin eğitimleri ve tecrübeleri nedeniyle bu konularda düşünebilme kapasitesi yoktur ve gerektiği şekilde ciddi bir yönlendirme yapmaktan acizdir. bütün dünyada olduğu gibi organizasyonuna ülkede uçan uçak tipleri üzerine sertifikası olan ve çok iyi ingilizce bilen pilotları ve teknik elemanları katmayı mevcut düzeninin selameti bakımından uygun görmemektedir
  
  bu kazanın raporuyla bir kere daha önemini kanıtlayan (crew resource management) “uçuş ekibinin ellerindeki bütün verileri en verimli şekilde kullanma eğitimi" crm’in dünyadaki bütün güvenli hava yollarının çok önem verdiği bir eğitim olduğunu itiraf eden ve önemini nihayet keşfeden shgm’nin, artık havayolları yöneticilerinden bu eğitimin verilmesi şartını koymasını ve ciddi bir şekilde takip etmesini bekliyoruz.
  
  kazayla ilgili öemli ayrintilar
  
  kazadan 28 gün önce sivil havacılık genel müdürlüğü’nden 6 uzman, ruhsatının yenilenmesini isteyen world focus şirketinde bir denetim yapmış. yapılan incelemeler sonunda uzmanlar 60 eksik tespit ederek, şirkete verilen işletme ruhsatının durdurulmasını talep ettiği halde, sivil havacılık genel müdürlüğü yetkilileri işletme ruhsatını iptal etmek yerine şirkete yeni bir süre tanımış.
  
  kazadan 20 gün sonra 18-19 aralık 2007 tarihlerinde, şirkette ikinci bir denetim yapan uzmanların bu inceleme sırasında 10 yeni eksik tespit ettiği de ortaya çıkmış… bu denetimin ardından 25 aralık’ta shgm genel müdür yardımcısı oktay erdağı imzasıyla şirkete gönderilen yazıyla şirketin uçuşları iptal edilmeyerek onlara eksiklerin giderilmesi için yine 30 gün süre verilmiş.
  
  oktay erdağı’nın, daha sonra istifa ederek kazanın ardından adını ankair olarak değiştiren world focus için çalıştığı ortaya çıkmış.
  
  ulaştirma bakanliği
  
  ulaştırma bakanlığı ve hükümet yetkilileri, bütün dünya havacılığının gözü önünde böyle bir ekibi, bu kadar önemli bir kazanın raporunu yazmaya görevlendirerek, maksadın bütün bunlardan ders almak değil, zararlardan en az hasarla kurtulmanın çaresini aradığını göstermiştir.
  
  türkiye’de olmuş kaza raporları incelendiğinde ve bunları diğer ülkelerle karşılaştırdığımızda, bizdeki raporların gereken ciddiyetle yapılmadığını, daha çok suya sabuna dokunmadan yuvarlak ifadelerle yazılıp, eksiklikleri tespit edebilecek ve tavsiyelerde bulunacak bir otorite ile yazılmadığını görüyoruz.
  
  bu kaza raporunu incelediğimizde en büyük suçlunun kontrol edilmesi gerekenler kadar, kontrol mekanizması olduğunu açıkça görmekteyiz. bütün bunlara rağmen, raporda herhalde ucu en fazla kendilerine dokunduğundan, bu konular açıkça es geçilmiş. bu eskiden beri böyle yapılagelmiş, bu sebepten dolayı da şimdiye kadar olan kazalardan hiç ders alınmamış ve hepsinin de oluş sebepleri aynı.
  
  bütün dünyanın merakla beklediği ve şikago’da mahkemede okunacak kaza raporunun ingilizcesini de merakla beklemekteyiz. umarız ki, tercümeyi yapanların havacılık ingilizcesi yeterli olsun, yoksa her celsede satır satır okunarak analiz edilecek olan bu rapor, içeriği kadar ingilizcesi ile de bizleri mahcup edebilir.
  
  hükümet hala geçmiş kazalardan ders almamakta, hükümetin havacılık birimleri ve özel havacılık şirketlerinde kanunlar gereği bazı makamların belli bir tecrübe ve eğitim gerektirdiği yazılı olduğu halde bu şartlara uymayanlara vazife verilmesine müsaade etmekte ve göz yummaktadır.
  
  http://www.airporthaber.com/…rticle.php?article=172
  
  ulaştırma bakanlığı hepimizin iftiharla gözlemlediği, hızla gelişen sivil havacılığımızda üstüne düşen görevi yapamamış, eğitilmesi gerekenlerin hakkıyla eğitilmesini, yazılı veya yazılı olmayan havacılık güvenlik kaidelerine hakkıyla uymalarını sağlayamamıştır. bakanlığın, havacılığın çok fazla ve çabuk değişen, modernleşen bir ilim olduğunun artık farkına varmasını, shgm'yi yeniden yapılandırarak, başına havacılığa gönül vermiş, konusunu çok iyi bilen iyi bir başkan getirmesini, diğer personelin ise yüksek tahsilli memur, mühendis değil, ingilizceyi çok iyi bilen lisanslı ve havacılık tecrübesi olan mühendis, bakımcı ve pilotlardan seçmesini bekliyoruz.
  
  isparta’daki kaza bir dönüm noktası olarak kabul edilmeli, hatalıları saklamak ve korumak yerine güvenli bir havacılık için ne gerekiyorsa acilen yapılmalıdır.
  
  uçuş güvenliği ihbar hatti
  
  bilhassa uçucu ve bakımcılar ile uçuş güvenliği ile ilgisi olan herkesin, kendilerinin veya başkalarının yaptığı veya yapabilme ihtimali olan hataları ve yanlışlıkları, hiçbir cezaya maruz kalmadan rapor edebilmelidir. abd'de bu sistem vardır ve bu raporlar hiçbir şekilde rapor edenin ve edilenin aleyhine kullanılamaz. maksat bu raporların yayınlanarak, aynı hataların tekrarını önlemektir. yanlışlıklardan ve kazalardan alınacak dersleri almamak, bundan sonra olacaklara da davetiye çıkarmaktır. bu kaza bizde de böyle bir ihtiyacı açıkça ortaya koymuştur ve en kısa zamanda bunun için özel bir organizasyon kurularak faaliyete geçmelidir. bu teşkilatı kurmak ve hayata geçirmek talpa’ya yakışır, onlardan bu konuda bir atılım bekliyoruz.
  
  http://asrs.arc.nasa.gov/
  
  tavsiyeler
  
  devlet hava meydanları işletmesi (dhmi): havalimanlarındaki uçuş emniyetini güçlendirecek her türlü imkandan istifade edilmelidir. meydan civarındaki trafiği daha sıhhatli bir şekilde takip edebilmek için en kısa zamanda, teknolojinin buna müsait olduğu bölgelerde o meydanı en iyi görebilen sivil veya askeri radar istasyonundan kuleye konulacak radar skobuna sinyal gönderilmeli, personel bu konuda yetiştirilmelidir. askeri radarların da hava trafik için kullanılma imkanları araştırmalı ve bu mümkünse bütün radar sinyalleri hava trafik ağına entegre edilmelidir.
  
  bütün şirketlerin teknik arıza kayıt defterlerinde, yapılan arıza işlemleri shgm’nin de içine girebileceği bir bilgisayar ağı içine aktarılmalıdır. böylece uçak nerede olursa olsun, onunla ilgili bütün bakım kayıtları anında takip edilmeli, aksaklıklar görüldüğünde anında müdahale edilebilmelidir.
  
  son söz
  
  bütün türkiye'yi yasa boğan bu kazanın sebeplerini elimizden geldiği kadar analiz ettik. bu kazayı uçağın tipine ve pilotları tamamen çaresiz bırakan bir mekanik arızaya bağlamak imkansız. bütün veriler eğitim eksikliğini, para hırsıyla bakım ve eğitim masraflarından kaçmayı ve kontrol mekanizmasındaki zafiyeti gösteriyor.
  
  isparta'daki kaza, türk sivil havacılığının çok hızlı büyümesi nedeniyle olayların kontrolden çıktığını bize hatırlatmaktadır. bu kaza bir dönüm noktası olarak kabul edilmeli. hükümetin yetkili makamlarının, -raporda açıkça yazılmadığı halde- bizim elimizden geldiği kadar anlatmaya çalıştığımız bu hataları ve eksiklikleri tespit ederek, gereken her şeyi en kısa zamanda yapmasını bekliyoruz.
  
  uçuş güvenliğinin yalnız pilotların değil, bakımcıların, şirketlerin her kademedeki yönetiminin, shgm’nin, ulaştırma bakanlığı’nın ve hükümetin mesuliyeti olduğunu ve eksikliklerin en kısa zamanda ve acilen tespit edilip giderilmesini talep ediyoruz.
  
  --- spoiler ---
  
  kaynak: http://www.airkule.com/…fault.asp?page=yazar&id=141
  
  ünal başusta kimdir . http://www.lojiport.com/biography_detail.php?id=49