30 kasım 2007 ısparta uçak kazası

• açıklanan kaza raporunun girişinde şu yazmaktadır: “kanuna göre tatbikatın tek amacı gelecekteki kaza ve hadiseleri önlemektir. bu raporun amacı kimseyi suçlamak, sorumlu tutmak ya da bir iddia ortaya koymak değildir” iş bu entry de açıklanan rapordan yola çıkmıştır kopyala yapıştır değildir ama raporla örtüşmektedir ve bir çarpıtılma kesinlikle yapılmamıştır, sıradan bir vatandaş olarak kendimce özeti sayılabilir sadece yazının sonundaki bir sözcük öznel olarak akıllı bkz ile gösterilmiştir..
  
  kaptan pilotun son 24 saatte başka uçuşu yoktur. 9100 saatlik toplam uçuşunun 434 saati ilgili uçakladır. yardımcı pilotun son 72 saatte bir uçuşu yoktur ve 3141 saatlik toplam uçuş hayatının 158 saati ilgili uçakladır. bu iki pilotun aralarında herhangi bir husumet yoktur ve beraber uçmayı tercik ettikleri belirtilmiştir.
  
  kaza zamanında isparta da rüzgar sakin ve görüş 10 km dir.
  
  - cvr ( kokpit ses kaydı cihazı ) en son yapılan bakım etiketi yoktur, çarpmadan dolayı dışında ve içinde esnemeler vardır. açıldığında ise teker düzeni aksine esnemeler olduğu ve çeşitli vidaların sıkıştırılmadığı görülmüştür. drive belt\ transmisyon kayışı kopuktur. kısa kısa kopuk net olmayan konuşmaların 21.11.2007 tarihli ltba-utae seferine aittir.
  
  - fdr ( uçuş verileri kaydedicisi) en son bakım etiketi var, çarpmadan hasarsız çıkmış teyp sürücüsü iyi şekilde bulunmuştur. 25 saat 20 dakikalık veri var, son veriler kkk4203 yani düşen uçağa ait. kalkış saati 22.54.00 utc den 23.05.00 utc aralığına kadar normal veri 23.05.00 utc den sonra kayıt birimleri 0 modda ve 23.39.90 a kadar bu moda çalışmış. 25 sat 20 dakikalık toplam verilerde diğer uçuşların başlangıç ve tırmanma verileri var tırmanma sonrası büyük oranlarda boşluklar var.
  
  bu iki incelemeyi german federal bureau of aircraft accidents investigation yapıyor
  
  egpws ( gelişmiş yere yakınlık alarm sistemi ) çarpmayla dış gövdesinde ciddi hasar var ön paneldeki mekanik kıvrılma devrelere yansımış ve bu kartların gövdelerinde kırılma ve eğilme var ve flash memory chip lerinde bazıları da kırılmaya uğramıştır. bu ünite kaza anında fonksiyonel değildir, son uçuşta kalkıştan önce 30 dakikalık egpws arızası var ayrıca uçuş ekibine uyarı veren ve sesli mesaj da oluşturabilen ses üretecinin de arızalı olduğu bulunmuştur.
  bütün uçuşlarda inop ( arızalı ) lambası yoluyla arıza modunda olduğu gösterilmiştir. buna ilave olarak bakım amacıyla cihaz üzerinde bu testlerden hemen önce ve sonra arıza şartları bulunmasına rağmen birkaç defa self test ( arıza görme ) yapıldığına dair kayıtlar bulunmakta ancak arıza şartları nedeniyle self test fonksiyonunun geçilemediği görülmüştür.
  
  son uçuş bacağında (kaza uçuşu yani) ses üretecisi arızası nedeniyle de arazi uyarı ikazı sağlanamamıştır. eğer eqpws bu uçuşta işlevsel olsaydı tad ikaz alarm ile araziye fazla yaklaşım uyarısı alınmış olacaktı. çarpmadan 1 dakika önce “terrain terrain pull up pull up terrain terrain” şeklinde ve çarpmaya 45,25,10 sn öncesi de uyarılar alınacaktı.
  uçak son yaklaşma modunda motorları çalışır haldedir. uçuş ekibinin motorlara güç tatbik edip uçağı tırmanış durumuna getirmeye çalıştığı ancak uçağın alçalma modundan çıkıp hemen tırmanışa geçmesinin zaman alması nedeniyle çöküşün devam etmiş olacağı ve uçağın yere ilk temasını kısmen yumuşak bir şekilde sağladığı düşünülmektedir.
  
  radar verisi yer süratinin 191 knot, uçağın kokpit yedek hava hız göstergesinin 154 knots olduğu görülmüştür. kokpit aletlerindeki yedek suni ufuk göstergesi sola 10 derecelik tırmanma durumunda saptanmıştır.
  
  uçağın motor ve gövde parçalarında havada yangın olması gibi bir duruma ve çarpma sonrası yangın oluşumuna rastlanmamıştır.
  
  kokpit ses kaydedicisi cvr nin arızalı olduğu, uçuş veri kaydedicisi fdr nin belli bir süreye kadar kayıt yapıp durduğu ve bunu bakım teknisyeni ve uçuş ekibince gözlemlenip raporlanmadığı ve bakıma alınmadığı veya önem verilmediği kazadan bir hafta öncesine kadar arıza kayıtlarında yer almamasından anlaşılmaktadır.
  
  cfıt ( kontröllü uçuşta yere çarpma ) önleyen eqpws ( arazi uyarı sistemi) beklenen görevini yerine getirememiş kazada aldığı darbeye rağmen çarpma anı öncesi uçuş hattı uygulamasının araziye aktarılmasında fayda sağlamıştır.
  
  uçaktaki fms de (uçuş yönetim idare sistemi) isparta havaalanının sid ve star bilgisi yoktur. uçağın navigasyon sistemine aktarılmış bir standart geliş hattı yüklü değildir.
  
  kara delik etkisi: aydınlatılmamış arazi ve su üzerinde ufuk hattının net algılanmadığı durumlarda meydana gelir. en kötü durumda pist ışıklarının net görülebilmesinin dışında yeterli görsel referansların olmadığı durumda pistin görüş dışı ve alçalan bir şekilde eğimli görüldüğü durumlarda pilotun uçağının dengeli olduğunu anladığı durumdur.
  çarpılan türbetepe mevkiindeki zirvede bulunan yangın gözetleme kulesinin mania ışığı yoktur olay gecesi %61 ay parlaklığı vardır.
  
  iki pilotta isparta kulenin söylediği altimetre qnh değerini doğru girmiş ve altimetre ( yükseklik ölçer ) ayar hatası yapmamıştır.
  
  md83 uçağının prosedürü gereği hassas olmayan yaklaşmalarda uçuş ekibinin uçağı inişe hazırlamak için slat (uçak kanadının hücum kenarında bulunan aşağı konumunda perdövites süratini düşürüp özellikle yaklaşmalarda uçağın normalden daha düşük süratlerde havada tutunmasını sağlar) ve flap ( kanadın arka kısmında bulunan açılarak kaldırma kuvvetini artırıp stall süratini düşüren parça ) konumlarının seçimlerini yapması gerekir ve gereken yerde iniş takımlarını açması ve uçağın yaklaşma hızının iniş için ayarlanması gerekir.
  
  ne yazık ki kokpit ses kaydedici cvr cihazının ve uçuşun 14dakika sonrasında veri kaydetmeyen uçuş veri kaydedicisi fdr den veri alınamaması nedeniyle ekibin flap-slat hazırlıklarını ne zaman hangi aşamaya kadar yaptığı veya yapmadığı konusunda kesin karar verme olanağı yoktur.
  
  enkaza göre slatların açıldığı iniş takımlarının açıldığı ve iniş hazırlıklarının bir kısmının kısmen tamamlandığı söylenebilir. bir önceki uçuşta ve 14dakikalık kayıtta flap konfigürasyonunun kalkışta tamamlandığı ve arıza olmadığı ve isparta kule ile de uçuş kumandaları ile ilgili olumsuz bir görüşmenin olmadığı görülmüştür.
  
  ayrıca enkaz slat ve iniş takımlarının aşağıda flapların ise çıkmadığı yada çıkarılamadığını göstermektedir. vor tipi piste yaklaşma yaklaşma için boeing usulü ilk olarak slatlar inmektedir daha sonra flapları 15 dereceye açmak gerekir ve nihai son pist hizalama sonucunda iniş takımlarının açılmalıdır. işleticiden standart vor yaklaşma usulü alınamamıştır. uçağın verilen ağırlık ve seyir hızında uçak sıfır flap ve minimum manevra hızlarının üstünde uçmaktadır.
  
  yani flapların bir arıza sonucu çıkarılamadığı ya da bilinçli olarak geç çıkarılması planlandığını bu uçuşla ilgili olarak kokpit ses kaydı ve uçuş veri kaydı olmadığından tespit edilemeyeceği belirtilmiştir.
  
  ayrıca kaza kurulu flap arızası olmuş olsa bile bunun uçağın uçması gereken doğru coğrafi konumda olmayışına sebep olamayacağını ve deneyimli bir ekibin bu tür bir arızanın üstesinden gelme becerisine sahip olması gerektiğini vurgulamıştır.
  
  dünyaya bakış hava taşımacılığı aş tarafından dokümanlarında egpws ( arazi uyarı sistemi) arızalı olduğunda pilotların kullanabileceği herhangi bir usulün geliştirilmediği tesbit edilmiştir. ayrıca şirketin eğitimlerinin bu önemli hususu kapsamadığı ve bu cihazın esas amacı olan cfıt ( kontrollü uçuşta yere çarpma ) kazalarını önlemesi olduğu ve özellikle gece uçuşlarında bu sistemi açma alışkanlığının kazandırılmadığı tespit edilmiştir.
  
  dolayısıyla cfıt kontrollü uçuşta yere çarpma kazalarını önemli bir şekilde azaltacak olan bir gerçek göz ardı edilmiştir.
  
  eğer egpws (arazi uyarı sistemi) bakımlı olsa idi ve kaza uçuşunda işlevsel olsa idi yaklaşık 5914 feet yüksekliğindeki ilk temastan 658 feet (yaklaşık 50 sn önce) bir terrain terrain uyarısı kaydedilecek ve mürettebatın bunu göreceği düşünülecektir.
  
  ayrıca ilk temastan yaklaşık 370 feet yukarda (yaklaşık 20 sn önce) bir ikaz daha kaydedilecek ve mürettebat “pull up pull up” ikazı alacak ve bu ikaz temas anına kadar devam edecekti.
  
  tabi bunların hiç birisi ne görsel ne sesli olarak olmadı :(
  
  radar verilerinden yola çıkarak bekleme paterni uçuş yönetim sisteminde olmadığından manuel olarak çizilmiş paternle gerçekleştirildi ve radyo altimetre ( yere göre yüksekliği ölçer ) tarafından gösterilen çeşitli değerlerin doğru bir şekilde değerlendirilmediği ve uçağın piste ulaşmak için doğru hat üzerinde uçmadığı gözlenmiştir.
  
  toparlarsak radar görüntüleri, alçalma oranı, gösterge ve yer hızının etkileri değerlendirilip pilotların büyük olasılıkla pist ve çevresini aydınlatan çevre ışıkları ile göz temaslarını kaybettikleri diğer bir ifade ile önlerinde ulunan açık ve kalker tabakası rengindeki 6073 feet yükseklikteki aydınlatılmamış türbetepe irtifasının altına indiklerini fark ettikleri anda uçağı yerle temastan kurtarmak için yaptıkları manevra uygulanan motor gücü ve kumanda teknikleri uçağın yerle temasını engellemeye yeterli olmamıştır.
  
  kokpit ses kaydı olmadığı için muhtemelen : uçuş ekibi meydandaki vor istasyonunun nerde olduğunu tam değerlendiremedi veya yanlış değerlendirip uçuş aletlerinden de yeterince faydalanamayıp kendi aralarında çapraz kontrol de yapmadılar. daha da önemlisi pist başına dönüşteki uçuş başı değerini yayınlanmış charttaki uçuş başı ile kıyaslamadılar. radyo altimetre ( yere göre yükseklik ölçer) değerine yorum yapılamaması isparta meydanına yaklaşma hattı göl üzerinde olduğu için bu radyo altimetre değeri düzenli olarak azalacaktı. (sadece son 60 sn için bu veri)
  
  kazadan sonra yapılan incelemelerde ve simulatör eğitim kayıtlarının incelenmesi sonunda şuna ulaşılmıştır: silahlı kuvvetlerden emekli olduktan sonra uzun bir süre uçmayan bir pilota (2. pilot) ve hava yolu deneyimi olmayan bir pilota eksiksiz verilmesi gereken eğitimin kapsamı ve içeriği üzerinde yeterli durulmamıştır.
  
  kontrollü uçuşta yere çarpma cfıt önlemeye yönelik eğitim verilmediği, arazi uyarı sistemine yönelik kaçınma manevralarının yapılmadığını ve uçuş yönetim sistemine nokta bekleme usullerinin yüklenmediği görülmektedir.
  
  simulatör uçuş sonrasının brifinglerinin detaylı yapılmadığı ve önemli konuların yeterince detaylandırılmadığı ve bu durumun gerçek durumu izlenmesinin zorlaştırdığı görülmektedir.
  
  başka bir deyişler bu bahsedilen kapasite değerlendirilmesi yapılmadan uçuşların emniyetle yapıldığının açıklanması mümkün olamayacağı için soruşturma kurulu tarafından uygunsuzluk olarak değerlendirilmiştir.
  
  uçuş ekibinin uçuş emniyetine ilişkin gönderdiği raporların ( kaptan raporları dahil ) dosyalanmadığı, takip edilmediği, resmi raporlama sistemlerinin kurulmadığı gibi nasıl kurulup çalıştırılacağı konusunda da yönetici personelin bilgi sahibi olmadığı görülmüştür.
  
  yani operasyonda yaşanan olayların yönetim kademesine ulaşmaması sağlanmıştır. uçuş emniyeti bilerek göz ardı edilmiştir.
  
  muhtemel sebep:
  
  uçuş ekibinin yayınlanmış alçalma planındaki usulleri doğru uygulayamaması, uçağın bulunduğu konumun ve arazi yapısının doğru değerlendirilememesi, pilotların çapraz kontrol yapıp yayınlanmış usule uyamaması, özellikle egpws ( arazi uyarı sistemi) göz önünde bulundurarak uçuş öncesi egpws self test ( arıza kontrol ) ve bu hususta arıza giderme işlemlerindeki eksiklik, eğitim eksikliği ve uçağın dağlık araziye çarpmasını önleyecek tepkinin geciktiği tipik bir cfit (kontrollü uçuşta yere çarpma) kazasıdır.