insan papillom virüsü

• şimdiden edit: uzun bir yazı oldu, ama bu virüsten güncel bilimsel çalışmalar ışığında kurtulmak isteyenler tek seferde bitireceklerdir, elimden geldiğince sade ve anlaşılabilir şekilde yazdım.
  
  literatürde hpvnin vücuttan tamamen temizlenmesi konusunda hpv tedavisinde dönüm noktası olabilecek çalışmalar mevcuttur. bu çalışmalardan birini, en önemlisini detaylıca paylaşacam burada. öncelikle şunu demek gerek, güncel klavuzlarda yeri olan bir tedavi metodu değildir, 2015 std guideline (cinsel yolla bulaşan hastalıklarda tedavi kılavuzu) da yeri olan bir tedavi değildir. ve bu çalışmayı dermatologların , ürologların ve kadın doğumcuların bilmemesi şaşırtıcı değildir, beklenen birşeydir. bahsettiğim çalışma 2010 yılında yayınlanan bir çalışma ve hpv eredikasyonu (yok etmek) sağlayabilmiş bir tedavi içeriyor. 7 sene tıp için çok çok kısa bir süre, bazı çalışmalar sadece 15 sene sürebiliyor. bu tedavinin uzun dönem takipleri bilinmiyor, uzun dönem yan etkileri bilinmiyor. kesinlikle bir hekime danışılmadan kullanılmamalı. en azından danıştığınız hekim bu çalışmadan haberdar değilse sayenizde öğrenmiş olur, tekrar muayene olmaya gittiğinizde fikrini sorarsınız :)
  
  çalışma bu :
  
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/…a after laser therapy
  
  çinliler hpv ye kafayı takmış durumda, hpv ye kesin çözümü bulacak bir millet varsa bu çinlilerdir. çinde hpv enfeksiyonunda çok ciddi bir artış var, sebebinini çoğunuz tahmin edebiliyorsunuz zaten. 5-ala fotodinamik tedavi ile intrauretral kondilom tedavisinden bu çalışmaya kadar çoğu güncel ve yüz güldürücü sonuçlar çinden geliyor. çinde huazhong bilim ve teknoloji üniversitesinde dermatoloji, kadın doğum, biyokimya ve moleküler biyoloji ve de immünolojinin ortak olarak gerçekleştirdiği ve hpv tedavisinde milestone sayılabilecek bir çalışmadır. bu çalışma impact faktörü 4.034 olan clinical immunology isimli immünolojinin babası sayılabilecek bir dergide yayınlanmıştır.
  
  gelelim çalışmaya ve sonuçlarına.
  
  ingilizcesi olan arkadaşlar çalışma başlığından kısmen anlamışlardır, ‘’cd4+foxp3+ regulatory t cell depletion by low-dose cyclophosphamide prevents recurrence in patients with large condylomata acuminata after laser therapy’’. meali : düşük doz siklofosfamid tedavisi ile regulatuar t hücrelerinin tüketilmesi, lazer tedavi sonrası büyük kondiloma aküminatalarda (siğilin tıp dilindeki ismi) tekrarlamayı engeller.
  
  peki bu ne demek? t hücreleri vücudunuza giren virüsleri, oluşan kanser hücrelerini yok eden, yok etmekte rol alan savunma sistemimizin en önemli elemanları. bu çalışmada düşük dozda siklofosfamid vererek bazı özel t hücrelerini yok edip/azaltıp vücudun siğili yok etmesi, hatta siğil oluşturmayan subklinik olarak seyreden hücre içine gizlenmiş hpvnin de yok edilmesi sağlanmış. ee peki nasıl oluyorda savunma sistemimizde rol alan t hücrelerini yok etmek siğili yok ediyor sorusunu sorabilirsiniz.
  
  vücutta çeşitli t hücreleri var, cd4+foxp3+ regulatuar t hücreleri (kısaca treg diyecem) de bunlardan biri. tregler diğer t hücrelerinden farklı olarak vücucun savunma sisteminde rol almaz, tam tersine savunma sistemini güçsüzleştirir. vücudun bağışıklık sisteminin vücudun kendisine karşı saldırmasını engeller, yani otoimmün hastalıkların gelişmesini engellemekte rolleri vardır. bu bahsettiğim herşeyin çalışması var fakat sürekli çalışma linki vererek kafanızı karıştırmak ve konuyu dağıtmak istemiyorum. neyse. bu bahsettiğim çalışmadan önce bu treglerin özellikle büyük olan kondilomlarda daha fazla birikerek , hpvli hücrelerin immün sistemden saklanmasını sağladığını gösteren bir çalışma yayınlandı. o çalışmayı referans alarak da bu bahsettiğim çalışma yapıldı. yani kısa bir süre düşük doz siklofosfamid tedavisi vererek bu tregler yok edildi, hpvli bölgenin ve vücudun genel bağışıklık sistemi güçlendirildi, ve siğillerin tekrar etmesi engellendi.
  
  peki bu siklofosfamid nedir? siklofosfamid 50 seneden fazla süredir kullanılan bir kemoterapi ilacıdır. genellikle lösemi/lenfoma hastalarında kemik iliği nakli öncesi vücudun yeni alınacak kemik iliğine saldırmasını engellemek için bağışıklık sistemini baskılayıcı ya da bazı otoimmün hastalıklarda bağışıklık sistemini baskılamak için kullanılan bir ajan olarak kullanılır. farklı bazı endikasyonları da vardır. bu bahsettiğim hastalıklarda siklofosfamid i.v. (damardan) olarak çok yüksek dozlarda kullanılıyor, 12-15 grama kadar, belki daha da fazla. siklofosfamid çok fazla yan etkisi olan bir ilaç. sonuçta bir kemoterapi ilacı. bu ilacın ismini google amcaya yazarsanız size yüzlerce yan etki çıkaracaktır, ve evet bu yan etkileri yapabilen bir ilaç, ama bu bahsettiğim 12 grlık dozlarda, yani 12.000 mg dozlarda.
  
  nedir bu yan etkiler, bağışıklık sisteminin tamamen çökmesi sonucu enfeksiyona yatkınlık, hemorajik sistit denilen kanlı bir şekilde işeme ve mesane iltihabı, kadınlarda ve özellikle erkeklerde normale dönebilen nadiren de kalıcı olabilen kısırlık, vb… uzar gider bu liste. ama dediğim gibi, bu yan etkiler hep bu bahsettiğim yüksek dozların yan etkileri, çünkü daha önce bu çalışmadaki kadar düşük dozlarda bu kadar kısa süreli kullanımlar olmamış pek fazla. yapılan çalışmalarda kısırlık için önemli olan kümülatif doz ve yaş, yani 15.000 mg ı 14 yaşında bir erkek çocuğuna vermekle 45 yaşında bir yetişkine vermenin kısırlık sonuçları farklı, yaş arttıkça kısırlık gelişmesi riski artıyor. en önemli olan ise kümülatif doz, yani vücuda giren toplam doz. doz arttıkça kısırlık gelişme ihtimali artıyor. ben literatürde bu çalışmadaki kadar düşük doz kullanımda kısırlık geliştiğine dair bir veri okumadım, genellik tek başına 12 gr, diğer kemoterapatiklerle bereber kullanımda 9gr ı geçenlerde gelişebiliyor. o da dediğim gibi geri dönüşümlü oluyor zamanla, ama bazılarında kalıcı olabiliyor. bu çalışmada verilen maksimum doz 700 mg.
  
  peki madem bu ilaç bağışıklık sistemini baskılıyor, bu çalışmada nasıl hpvnin temizlenmesini sağlamış? çünkü bu çalışmada kullanılan doz çok düşük bir doz, ağızdan günde bir defa alınan 50 mglık bir tablet ve 7 gün boyunca alınıyor. yani toplamda alınacak doz 350 mg. bu yan etkileri yapan dozların 35 te biri kadar yani. siklofosfamid yüksek dozlarda vücuttaki treg hücreleri ile birlikte tüm t hücrelerini yok ediyor, ama bu çalışmada en önemli keşif şu olmuş. siklofosfamid bu kadar düşük dozdan verilince vücudun savunma sisteminde rol alan t hücrelerine zarar veremiyor, sadece diğer t hücrelerinden farklı bir yapısı olan (bu mekanizmada açıklandı, düşük atp miktarı ve bazı farklı mekanizmalar ile sağlıyor, isteyen kişilere bu çalışmayı da gönderebilirim) treg hüclerine zarar verebiliyor, bu treg hücrelerinin düşük doz siklofosfamide hassas oldukları saptanıyor. ve treg hücreleri yok edilince , vücut savunma sistemindeki t hücreleri ve natural killer hücrelerinin sayısı ve aktivitesi artarak siğilleri yok ediyor.
  
  çalışmanın detaylarından bahsedecek olursam, bu çalışmaya 86 hasta alınıyor, alınan hastaların hepsi ya hpv tip 6 ya da tip 11. çalışmaya katılan hastalar 18 ile 60 yaş arasında. en az sayıda siğili olanın 6, en çok sayıda siğili olanın 25 tane siğili var. lazer tedavi ile lezyonlar alınıyor ve hastalar iki gruba randomize ediliyor. bir grup günde 50 mglık tb siklofosfamidi 1 hafta alıyor, diğer grup placebo alıyor. bazı hastalara da günde 200 mglık tedavi veriliyor. tedaviye başlamadan önce hastalardan aynı zamanda kan örnekleri de alınıyor.
  çalışmanın sonuçları;
  normalde lazer tedavisi sonrası, haftalar ile aylar içerisinde yüzde 60 ile yüzde 77 arasında nüks ihtimali var. bu çalışmaya 78 hasta alınıyor, lazer tedavisinin ertesi gününden itibaren başlayarak 1 hafta boyunca 52 hasta 50 mg siklofosfamid alıyor, 26 hasta ise placebo alıyor.
  
  26 hastalık placebo grubunun % 81 inde (26 hastanın 21inde) 8 hafta içerisinde nüks saptanıyor. siklofosfamid grubunda ise 6 hafta boyunca kimse de nüks olmuyor. sonrasında bu 52 hastanın 9 unda nüks oluyor ve bakın burası çok ilginç ve önemli, bu 9 hastaya 1 hafta daha siklofosfamid veriliyor ve 9 hastadan 7sinde siğiller tamamen yok oluyor ve ikinci bir nüks gelişmiyor.
  
  bu hastalardan farklı olarak , lazer tedavisi yapılmış 8 hastaya günde 200 mg siklofosfamid 1 hafta boyunca veriliyor. burada amaç, siklofosfamid direkt olarak epitelyal proliferasyonu mu engelliyor yani siğil hücresine kendisi mi zarar veriyor bunu anlamak. bu 8 hastadan 6 sında 8 hafta içerisinde nüks gelişiyor. bu sayede siklofosfamidin siğil tedavisini direkt kendi etkisi ile yapmadığı aslında treg yolu ile yaptığı birkez daha destekleniyor.
  
  hpv eradikasyonu sağladığı da şu şekilde destekleniyor çalışmada, çalışmaya alınan ve lazer tedavisi yapılan 36 hastadan, lazer tedavisinden hemen sonra o bölgelerden pcr ile örnekler alınarak hpv miktarı saptanıyor. bu hastalardan 24 ü 1 hafta boyunca siklofosfamid, 12 si 1 hafta boyunca placebo tedavisi alıyor, ve tedavi bitiminden 14 gün sonra lazer tedavisi uygulanan aynı bölgelerden tekrar parça alınıyor ve tekrar virüs sayısı bakılıyor. placebo ile tedavi edilenlerde, kontrol alınan parçalarda virüs miktarı çok fazla çıkıyor ama siklofosfamid ile tedavi edilen 24 hastanın 21 inde neredeyse hiç virüs kalmamış diğer 3 hastada ise çok az miktarda virüs saptanıyor. buradan da siklofosfamid tedavisinin lokal olarak anti-virüs bağışıklık sağlayarak eradikasyon sağladığı saptanıyor.
  
  bu çalışma ile ilgili acaba treg hücrelerini azaltarak otoimmün bir hastalığı tetiklermiyiz sorusuna da cevap verilmiş. cevap hayır. çalışmaya başlarken otoimmün bozukluk göstergesi olabilecek kan değerleri alınmış , tedaviden sonra 3. ve 8. haftalarda da tekrar kan örnekleri alınmış ve otoimmün bir hastalığın bulgusu olabilecek tüm değerler tedavi öncesi ve sonrasında hemen hemen aynı gelmiş. karaciğer ve böbrek toksisitesi açısından da kanlar alınmış, bunlar da tamamen aynı olarak görülmüş. başka bir çalışmada treg sayısının tedaviden 10 gün sonra tamamen eski değerlere döndüğünü gösteren veriler var. yani otoimmün bir hastalık olmamasının sebebi kısa süreli bir tedavi olması ve bunun da kısa süreli bir treg baskılanması yapması. ayrıca vücudun treg dışında keşfedilmemiş daha farklı mekanizmalar ile de otoimmüniteyi baskıladığı düşünülmekte. çalışmaya alınan hiçbir hastada önemli bir yan etkiye rastlanılmamış.
  
  uzun bir yazı oldu biliyorum ama bu hastalıktan kurtulmak isteyen kişilerin soluksuz bir şekilde okuduğunu tahmin ediyorum. bu çalışmadan 3 sene sonra yayınlanan birkaç vaka sunumundan da bahsetmek istiyorum. çok çarpıcı sonuçlar gerçekten, bu çalışmadan ilham alınarak , 2 hastada lazer tedavi olmadan direkt olarak lezyonlar için siklofosfamid tedavisi başlanmış.
  
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/…condylomata acuminata
  
  http://124.205.33.103:81/…?file_no=2013-0402&flag=1
  
  hastalardan bir tanesi 17 yaşında bir genç kız, 2 haftadır vulvasında fazlaca bulunan, hpv tip 11 olarak görülen siğilleri var. kıza direkt olarak 1 haftalık günde 50 mglık siklofosfamid tedavisi veriliyor ve 1 hafta sonunda siğillerin çoğu küçülüyor bazıları yok oluyor, 3 gün ara veriliyor ve 1 hafta daha aynı şekilde tedavi ediliyor. 2. tedavinin ardından siğiller tamamen yok oluyor, kız 1 sene boyunca takip ediliyor, 1 senelik takipte kızda hiç nüks yaşanmıyor.
  
  bu da 14 günlük takipteki siğillerin yok olma sürecinin fotoğrafları:
  
  http://124.205.33.103:81/…402/2013-0402ct1_opt.jpeg
  
  a resmi tedavi öncesi, b resmi 1 haftalık tedavi sonrası, c resmi ise 2 haftalık tedavi sonrası fotolar.
  
  diğer hasta ise 58 yaşında hpv-6 lı bir erkek hasta, 1 sene önce ciddi sayıda siğil sebebi ile 2 kez lazer tedavi ve 4 kez de fotodinamik tedavi alıyor. buna rağmen siğilleri tekrarlayan hastada 4 defa 1 er haftalık 3 gün aralıklı 50mg siklofosfamid tedavisi uygulanıyor. bunun sonucunda total bir iyileşme görülüyor ve hastaların ikisinde de belirgin bir yan etki saptanmıyor. farklı 3 hastada ise aynı tedaviler 25 mg ile deneniyor fakat 3 hastada da lezyonlar artıyor.
  
  2014 yılında da bu çalışmayı yapan kişiler uzman görüşü olarak bir review yayınladılar, düşük doz siklofosfamadin tedavi seçeneklerine eklenebileceğine dair, yine clinical immunology dergisinde yayınlandı. bu dergi tekrar söylüyorum immulojinin babası sayılır, focis’in (federation of clinical immunology socieites) official journal idir.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/…dose cyclophosphamide
  
  bu çalışmalar hpv için oldukça ümit vadediciler, konvansiyonel tedaviler dışında hem oral bir tedavi olması, hem kısa süreli olması hem de oldukça düşük derece de yan etkiye sahip olması sebebi sadece hpv için değil diğer virütik hastalıklar için de umut kaynağı olmuşlardır. belki hepatit b ve c gibi kronik virüs sebepli hastalıklar için de yeni keşiflerin önünü açmıştır.
  
  şimdi diyeceksiniz madem hpv için bu kadar önemli bir keşif neden doktorlar bunu önermiyor, öncelikle hpv genellikle uzun dönemde (6-36 ay arasında) vücut tarafından yenilebilen bir virüstür. bu süreç kişideki hpv tipine ve kişinin bağışıklık sistemine göre azalır/uzar. ve genellikle çoğu siğil yapan hpv tipleri kanserojen değildir, fakat bazı siğil yapabilen hpv tiplerinden kanserojen olma ihtimali olanlar vardır. yani genellikle kozmetik bir görüntü kirliliği dışında hastalar için bir sorun yaratmayacağını düşünür doktorlar genellikle, nasıl olsa ileride geçer denilir fakat olay hasta açısından öyle midir gerçekten?
  
  siklofosfamid dediğim gibi yan etkileri olabilen bir ilaç, bunu kanser hastaları, otoimmün hastalıkları olan kişiler kullanıyor. ve onların bu ilaçtan başka çaresi olmadığı için bunu kullanmak zorundalar. tedavi protokollerinde yeri olan bir ilaç. ama bu ilacı hpv için kullanan ilk ve tek çalışma 2010 yılında yapılan bu çalışma. hastaların uzun dönem takipleri bilinmiyor, hasta sayısı az. ve burada sadece hpv 6 ve 11 ile enfekte olmuş kişiler alınmış çalışmaya, diğer hpv tiplerine sahip olanlar için bu ilacın işe yarayıp yaramadığı belli değil, fakat çalışmaya bu yönde bir eleştiri gelmemiş, sonuçta hasta sayısı az olduğu için burada sadece siklofosfamid-hpv ilişkisi üzerinden gidilmek istenmiş. daha fazla hasta sayılı, daha çok hpv tipi dahil edilmiş, daha uzun takipli çalışmalar gerek tedavi kılavuzlarına girebilmesi için. ama yeni sürüm textbooklarda ufak bir paragraf ile olsa da hpv chapterinda yerini almaya başladı. bu zamana kadar kullanıdığınız bütün tedaviler aslında tek bir çalışma ile başlamıştı.
  
  bu ilaç türkiyede satılan bir ilaç, eczanelerden para ile reçetesiz alınabiliyor ve fiyatı da çok uygun. kesinlikle doktorunuza danışmadan kullanmamanız gereken bir ilaç. dediğim gibi kullanılacak doz çok düşük fakat sonuçta bu bir kemoterapi ilacı. bu dozlarda pek ihtimal dahilinde olmasa da kanamalı mesane iltihabı ihtimalinden ötürü bol su içmek ve sık sık tuvalete gitmek gerek. mesane sıkışık şekilde beklememek gerek. ilaç mesane içinde kaldıkça oraya zarar veriyor. otoimmun bir hastalık gelişimi konusuda çalışmada herhangi bir yan etki saptanmamış ama bu doz ile ilgili daha uzun takipler gerekebilir. kısırlık konusu yukarıda da bahsettiğim gibi, bu dozlarda pek ihtimal dahilinde değil, ama yine de prospektüste geçen yan etkilerden biri. daha başka gelişebilecek yan etkiler var, dediğim gibi kesinlikle doktora danışılmadan kullanılmaması gereken bir ilaç. fakat sonuçta her ilaç yan etki ihtimali taşır, kullandığınız ağrı kesiciden antibiyotiğe kadar, hepsinin yüksek dozu vücuda toksiktir. başlık altında yazanlardan anlaşılabildiği üzere bazı arkadaşlar doktorlardan daha bilgili olabiliyor, onlar ne denilirse denilsin kendi bildiklerini yapacaklardır.
  
  elimden geldiğince az tıbbi terim kullanmaya ve basit bir şekilde anlatmaya çalıştım.